Симптомы, лечение и диагностика диссеминированного туберкулеза легких. Заразен он или нет?

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Диссеминированная форма туберкулеза (код по МКБ 10 – А19) – это инфекционный процесс, характеризующийся образованием множественных туберкулезных очагов в легких, а иногда и в других органах. Чтобы своевременно начать эффективное лечение, необходимо знать первые симптомы болезни, о которых рассказано в статье, и вовремя обратиться к врачу. Это дает возможность достичь выздоровления и избежать осложнений.

Формы поражения легких

Гематогенно-диссеминированный туберкулез – это форма заболевания, которая характеризуется распространением возбудителей с кровью. При этом образуется большое количество вторичных очагов, обычно в том же органе (в легких). В зависимости от происхождения выделяется первичный и вторичный диссеминированный туберкулез.

По течению инфекционного процесса выделяют:

• Острый туберкулез – патология преимущественно возникает у взрослых людей после перенесенного первичного туберкулеза на фоне снижения активности иммунитета. Заболевание развивается в течение небольшого промежутка времени, оно характеризуется яркой клинической симптоматикой. Острый диссеминированный ТВС может быть милиарным (множество мелких очагов в легких) и крупноочаговым.
• Подострый туберкулез – патология сопровождается образованием относительно крупных очагов в верхних отделах легкого. По мере прогрессирования очаги сливаются в инфильтраты, из которых в последующем образуются каверны.
• Хронический туберкулез легких – опасно! Пациент заразен для окружающих при открытой форме болезни. Он может длительное время чувствовать себя относительно хорошо, выделяя при этом микобактерии с мокротой.

В зависимости от размеров вторичных очагов выделяется мелкоочаговый (до 2 мм в диаметре), среднеочаговый (2-6 мм) и крупноочаговый (более 6 мм) диссеминированный туберкулез.

Инфекционный процесс имеет различную локализацию и распространенность, поэтому выделяют несколько его разновидностей:

• ограниченная форма – очаги не опускаются ниже 3-го ребра;
• распространенная форма – очаги занимают практически все легкое;
• генерализованная форма – кроме легкого, поражается какой-либо один другой орган;
• полиорганная форма – на фоне неактивного туберкулеза легких микобактерии поражают несколько других органов.

Заболевание чаще встречается у взрослых людей. Оно регистрируется у 25% пациентов, которые состоят на диспансерном учете, и в 5-9% случаев первичного обращения. Дети и подростки болеют реже.  Диссеминированный туберкулез легких является причиной летального исхода в 3-10% случаев.

Примеры туберкулезных диссеменаций: а – гематогенная мелкоочаговая ограниченная; б – гематогенная мелкоочаговая тотальная; в – лимфогенная преимущественно правосторонняя.

Вероятность развития этой формы болезни выше у лиц, относящихся к группе риска:

• люди с нарушениями функций вегетативной нервной системы;
• пациенты с сопутствующей хронической соматической патологией или онкологическими заболеваниями;
• лица с нарушением метаболизма углеводов (сахарный диабет);
• пожилые люди, подростки, беременные женщины;
• больные, которым назначено лечение препаратами, подавляющими активность иммунитета (цитостатики, глюкокортикостероиды);
• люди с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, в том числе на фоне развития ВИЧ-инфекции и СПИДа;
• лица, пребывавшие в учреждениях пенитенциарной системы;
• наркоманы; больные хроническим алкоголизмом;
• медицинские работники, в том числе сотрудники противотуберкулезных учреждений, при нарушении правил безопасности в общении с больными;
• люди, проживающие в приютах, лица без определенного места жительства.

Патогенез

Диссеминированный туберкулез развивается на фоне рассеивания (диссеминации) возбудителя из очага первичной инфекции. Это происходит вследствие воздействия нескольких причин:

• поступление большого количества возбудителей извне (экзогенное инфицирование);
• снижение напряженности иммунитета, вследствие чего происходит активизация микобактерий в первичном очаге.

После выхода возбудителей из первичного очага в легких распространение их чаще всего происходит гематогенным путем с током крови, реже – лимфогенным и лимфобронхогенным путем.

Схема патогенеза диссеминированного туберкулеза

Туберкулезный процесс включает несколько условных стадий:

• диссеминация (распространение возбудителя);
• формирование вторичных очагов;
• инфильтрация со слиянием вторичных очагов;
• деструкция легочной ткани с образованием каверн;
• фиброз (замещение соединительной тканью).

Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада характеризуется активным выделением микобактерий, поэтому больной человек несет эпидемиологическую опасность для окружающих.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

История болезни диссеминированного туберкулеза без лечения заканчивается образованием множественных полостей в легких и нарушением функции внешнего дыхания, что приводит к летальному исходу.

Симптомы

Развитие острой формы диссеминированного туберкулеза сопровождается выраженной интоксикацией организма, что проявляется следующими симптомами:

• слабость;
• повышение температуры до фебрильных цифр (+38,5 °С и выше);
• снижение двигательной активности человека (адинамия), которое является результатом слабости;
• одышка, которая появляется в покое и усиливается после физической нагрузки;
• цианоз (синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек);
• тахикардия (повышение частоты сокращений сердца);
• головная боль;
• сухой кашель.

Симптомы хронического диссеминированного туберкулеза характеризуются меньшей интоксикацией и преимущественным проявлением изменений со стороны органов дыхания. К ним относятся:

• умеренная общая слабость;
• немотивированная утомляемость, которая часто не исчезает после отдыха;
• ухудшение аппетита;
• похудение, которое часто начинается на фоне обычного питания человека;
• длительный субфебрилитет (повышение температуры тела до 37,5 °С);
• эпизодическое повышение температуры тела до фебрильных цифр;
• ночная потливость, указывающая на нарушение работы вегетативной нервной системы;
• кашель различной степени выраженности (на начальных стадиях – покашливание) с выделением небольшого объема мокроты;
• появление прожилок крови в мокроте, что указывает на деструктивные процессы;
• кровохарканье, развивающееся при выраженной деструкции.

Диагностика в фазе инфильтрации и распада

Диагностика включает физикальное обследование с осмотром и пальпацией (прощупыванием) тканей. На начальных стадиях изменения не определяются. На фоне деструкции легких с формированием каверн отмечается расширение межреберных промежутков, перкуторно (звук при постукивании) – укорочение легочного звука, аускультативно (выслушивание) – хрипы.

Для достоверной постановки диагноза назначаются следующие исследования:

• Рентгенография – в легких обнаруживаются очаги, которые имеют размеры от 5 до 12 мм, они обычно локализуются в обоих легких симметрично. По мере прогрессирования патологии картина изменяется, развивается инфильтрация, появляются полости.
• Туберкулинодиагностика – проводится преимущественно в детском возрасте, регистрируется положительный результат.
• Лабораторные исследования – в мокроте обнаруживаются микобактерии, в клиническом анализе крови повышается количество лейкоцитов и СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
• Бронхоскопия – на слизистой оболочке бронхов различного калибра отмечается наличие бугорков.

Диагноз устанавливается на основании результатов всех исследований. Это дает возможность подобрать эффективное лечение.

Рентген больного с диссеминированным туберкулезом легких

Дифференциальная диагностика

Проведение дифф. диагностики требуется для исключения следующих заболеваний:

• Двусторонняя мелкоочаговая пневмония (воспаление легких) – дифференциальный диагноз предусматривает выполнение бактериологического посева мокроты.
• Пневмомикоз – грибковое поражение (возбудители – грибки рода Candida). Дифференциальная диагностика включает рентгенологическое исследование. На рентгенограмме видно образование характерных очагов в виде «снежных хлопьев». Течение патологического процесса отличается преимущественным развитием бронхита (воспаления бронхов).
• Пневмокониозы – профессиональная патология, характеризующаяся систематическим вдыханием мелкой пыли. При этом в легких развивается фиброз, который на начальных стадиях практически не проявляется клинически.
• Аллергический альвеолит – у людей с повышенной чувствительностью (гиперсенсибилизацией) после попадания в легкие аллергена (пыльца растений, неорганическая пыль и др.) развивается специфическая реакция с одышкой, кашлем, субфебрилитетом.
• Бронхоальвеолярный рак, который длительное время протекает без клинической симптоматики.

Несколько реже встречаются заболевания, которые также требуют проведения дифференциальной диагностики. К ним относятся гемосидероз, синдром Гудпасчера. Течение каждой из этих болезней имеет отличные от других симптомы.

Лечение и клинические рекомендации

Лечение острого диссеминированного туберкулеза с выраженной интоксикацией проводится в специализированном стационаре. При хроническом течении патологического процесса без выделения возбудителя возможна амбулаторная терапия в домашних условиях.

Для уничтожения микобактерий назначается комбинация противотуберкулезных средств. Заболевание долго лечится (до полугода) для максимального уничтожения возбудителей и исключения возможного рецидива (обострения) инфекции.

Клинические рекомендации включают назначение комбинации из 5 препаратов (активная фаза терапии) в течение полугода. Затем проводится поддерживающее лечение с назначением 2 химиотерапевтических препаратов. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на профилактику лекарственного гепатита, восстановление защитных сил, снижение выраженности интоксикации.

Осложнения и прогноз

После своевременного начала адекватной химиотерапии при условии отсутствия резистентности у возбудителей возможно выздоровление.

В остальных случаях развиваются следующие осложнения:

• Пневмосклероз – замещение ткани легких соединительной тканью.
• Фиброзирование с продолжающимся активным воспалением в очагах, что ухудшает прогноз.
• Интенсивное кровотечение в случаях, когда деструкция затрагивает крупные сосуды легких.
• Развитие дыхательной недостаточности с последующим изменением функционального состояния различных органов (от недостатка кислорода в первую очередь страдают головной мозг и сердце).

Дальнейшее прогрессирование инфекции с осложнениями приводит к летальному исходу.

Заключение

Так как на начальных стадиях развития диссеминированный туберкулез может протекать без клинической симптоматики, то ранняя диагностика невозможна без рентгенологических исследований. При условии отсутствия лекарственной устойчивости после проведения химиотерапии удается достичь выздоровления.