Есть вопросы?
Вы можете получить консультацию и совет врача прямо у нас на сайте. Любая помощь абсолютно бесплатна
Задать вопрос врачу

Что такое эмпиема плевры (пиоторакс легкого)? Как лечить болезнь и не допустить ее развития

↻ Обновлено 21.10.2021
Просмотров: 32
Людмила С
Редактор
Людмила Соколова
Врач высшей категории

Число пациентов с гнойно-деструктивными процессами в легких, осложненными эмпиемой плевры (пиотораксом), с каждым годом увеличивается. Это связано с ростом резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

В сложившихся обстоятельствах особое значение приобретает вопрос лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры. Оно включает дренирование плевральной полости (ПП) с проведением антибиотикотерапии. 

Призываем вас не заниматься самолечением и обращаться к врачу своевременно! Пожалуйста, не используйте описанные схемы лечения без консультации с врачом – это опасно для здоровья!

Что это такое?

Эмпиема плевры (на латыни – empyema pleurae; пиоторакс) – скопление гноя в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс плевры и вторичной компрессией легкого.

Эмпиема плевры – осложнение деструктивных заболеваний легких, а не самостоятельная патология. Выделение ЭП как нозологической единицы связано с характерными особенностями клинического течения и однотипностью терапевтических мероприятий.

На картинке изображена эмпиема плевры
Эмпиема плевры

Показатели распространенности различаются по регионам. У пациентов любого возраста пневмония осложняется ЭП в 1-1,5% случаев. Летальность пациентов, перенесших ЭП, достигает 15%. У детей летальный исход возникает в 3-4% случаев.

Причины

В зависимости от причины возникновения различают:

  • первичную ЭП (10%);
  • вторичную (90%);
  • криптогенную.

При первичной ЭП воспалительный очаг с самого начала находится в ПП. Процесс возникает на фоне неизмененных плевральных листков в результате их инфицирования патогенной микрофлорой гематогенным или лимфогенным путем.

У большинства пациентов встречаются ассоциации микроорганизмов. Преобладают грамотрицательные бактерии (синегнойная, кишечная палочки, протей), также могут встречаться грамположительные (стафилококки, стрептококки). Возможна туберкулезная эмпиема плевры.

Вторичная ЭП является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний вне зависимости от их локализации. Пиоторакс чаще развивается при:

  • пневмонии;
  • бактериальной деструкции легких;
  • гнойных заболеваниях легких.

Также может возникать при:

  • нагноении послеоперационных ран груди;
  • перикардите;
  • лимфадените;
  • остеомиелите ребер, позвоночника, грудины;
  • медиастините;
  • хондрите (воспалении хряща).

В единичных случаях определить, чем вызвано развитие эмпиемы, невозможно, тогда она диагностируется как криптогенная (со скрытой, неизвестной причиной).

С целью профилактики развития ЭП необходимо своевременно проводить терапию перечисленных выше заболеваний.

Патогенез

В формировании ЭП выделяют 3 стадии:

  1. Серозная стадия — при воспаленных листках плевры в ПП появляется экссудат серозного характера.
  2. Гнойно-фибринозная стадия характеризуется наличием гноя в плевральной полости. Это связано с проникновением гноеродных бактерий в серозный экссудат. Затем поверхность плевры покрывается фибринозными пленками, формируются спайки между плевральными листками, препятствующие распространению экссудата. Чем больше фибрина, тем гуще становится экссудат без возможности самостоятельного рассасывания.
  3. Стадия фиброзной организации — на легком образуются плотные шварты, в результате чего оно сжимается и не выполняет своих функций.

Классификация

Коды по МКБ-10:

  • J86.0 – пиоторакс с фистулой;
  • J86.9 – пиоторакс без фистулы.

По длительности выделяют следующие виды ЭП:

  • острые;
  • хронические.

Если патологический процесс продолжается менее 8 недель, эмпиема плевры считается острой, более 8 недель – хронической.

Общепринятая классификация ЭП включает несколько групп.

На картинке изображена классификация эмпиемы плевры
Классификация эмпиемы плевры

По характеру сообщения с внешней средой:

  • закрытые, без сообщения (собственно эмпиемы);
  • открытые, с сообщением (пиопневмоторакс – скопление воздуха и гноя в плевральной полости).

По распространенности:

  • свободные (тотальные, субтотальные, малые);
  • ограниченные (осумкованные).

По локализации:

  • пристеночные (паракостальные);
  • базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого);
  • интерлобарные, или междолевые (в междолевой борозде);
  • апикальные, или верхушечные (над верхушкой легкого);
  • медиастинальные (прилегающие к средостению).

Клиническая картина

Симптомы ЭП наслаиваются на клинику основного заболевания. В начале процесса (серозная стадия) пациент может предъявлять жалобы на:

  • усиление болей на пораженной стороне во время кашля и дыхания;
  • вынужденную позу (сидя с упором на руки сзади);
  • сухой, навязчивый кашель;
  • одышку при физической активности;
  • симптомы интоксикации (потеря аппетита, похудание, озноб, лихорадка, головная боль, слабость).

При появлении гноя в ПП (гнойно-фибринозная стадия) кашель становится более интенсивным, количество мокроты увеличивается, она приобретает гнойный характер. Нарастают признаки дыхательной недостаточности.

В фибринозной стадии развиваются дегенеративно-дистрофические процессы в паренхиме легкого, что приводит к снижению функции легкого.

При физикальном обследовании выявляется:

  • перкуторно: притупление звука (если жидкости более 250 мл) с границей по линии Демуазо. При ограниченных эмпиемах — коробочный звук над местом скопления гноя;
  • аускультативно: ослабление или полное отсутствие дыхания над областью скопления экссудата. Над зоной поджатого легкого прослушивается бронхиальное дыхание.

Диагностика

В первую очередь врач уточняет анамнез заболевания, жалобы пациента и проводит физикальный осмотр.

Затем назначаются лабораторно-инструментальные методы исследования:

  • общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ);
  • общий анализ мочи (альбуминурия, зернистые и гиалиновые цилиндры);
  • биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин общий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
  • плевральная пункция с последующим цитологическим и биохимическим исследованием пунктата;
  • УЗИ ПП;
  • обзорная рентгенография органов грудной клетки;
  • КТ органов грудной клетки – при необходимости.

В диагностике ЭП основное значение имеет рентгенография, с помощью которой определяется местоположение процесса, его распространенность. На пораженной стороне обнаруживается интенсивное затенение, средостение смещается в здоровую сторону. При пиопневмотораксе на верхней границе тени появляется горизонтальный уровень.

На картинке изображена эмпиема плевры на рентгенограмме
Эмпиема плевры на рентгенограмме

Один из наиболее характерных признаков на КТ — расщепление плевры. На границе эмпиемы плевра разделяется на париетальный и висцеральный листки, что позволяет дифференцировать ЭП от периферического абсцесса легкого.

УЗИ ПП эффективно при наличии минимального количества экссудата (10-20 мл), недоступного для рентгеновского исследования.

Лечение

Лечение ЭП должно быть комплексным и включать консервативные и хирургические меры. К консервативной терапии относятся:

  • применение антибактериальных препаратов;
  • дезинтоксикационные меры;
  • использование жаропонижающих и противовоспалительных средств, анальгетиков, иммуномодуляторов;
  • соблюдение постельного режима, полноценное высококалорийное питание.

Антибактериальная терапия (АБТ)

Согласно клиническим рекомендациям, протокол АБТ должен включать 2–3 препарата, перекрывающих спектр возможной микрофлоры. Важен учет их применения на предыдущих этапах лечения основного заболевания, которое осложнилось развитием ЭП.

Назначаются следующие группы антибиотиков:

  • цефалоспорины (Цефуроксим, Цефокситин, Цефотаксим, Цефоперазон, Цефтриаксон);
  • фторхинолоны (Левофлоксацин, Ципрофлоксацин);
  • аминогликозиды (Амикацин, Гентамицин, Тобрамицин);
  • монобактамы (Азтреонам);
  • карбапенемы (Эртапенем, Тиенам, Меронем).

Продолжительность курса АБТ – от 10-14 дней до 3-4 и более недель.

Критериями отмены АБТ являются:

  • снижение температуры тела ниже 38,0 С в течение последних 48 часов;
  • купирование симптомов дыхательной недостаточности;
  • уменьшение количества отделяемого из дренажа (менее 50 мл/сут);
  • тенденция к нормализации общего анализа крови.

Санация и дренирование ПП

Удаление гноя и санация ПП может быть достигнута двумя способами: пункциями ПП и «закрытым» дренированием (торакоцентез) с пассивной или активной аспирацией содержимого.

На картинке изображены а - методика выполнения; б - возможные ошибки, связанные с неправильным выбором точки на грудной стенке для пункции
а – методика выполнения; б – возможные ошибки, связанные с неправильным выбором точки на грудной стенке для пункции

При остаточной эмпиеме плевры торакоскопический метод дает лучший эффект от лечения, позволяющий полностью очистить плевральное пространство и поставить дренаж в оптимальной точке.

Если консервативное лечение неэффективно, через 2 месяца формируется хроническая ЭП, что является показанием для хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

В торакальной хирургии при ЭП выполняются следующие виды операций:

  • открытое дренирование с формированием торакостомы;
  • плеврэктомия с декортикацией легкого;
  • временная эндоскопическая окклюзия (закупорка) долевого бронха;
  • видеоторакоскопические операции;
  • резекция легкого.

При осложнении ЭП в виде пиопневмоторакса необходимо оказание неотложной помощи. Лечение пиопневмоторакса проводится в условиях хирургического стационара и включает:

  1. экстренную плевральную пункцию для эвакуации воздуха и снятия напряженного пневмоторакса;
  2. дренирование ПП с активной аспирацией гноя.

К хирургическому вмешательству прибегают при неэффективности дренирования в течение нескольких суток.

Прогноз

Благоприятный исход при ЭП возможен в случае полной облитерации полости, содержащей гной, без нарушения функции внешнего дыхания. При наличии осложнений исход неблагоприятен, поскольку оперативное вмешательство травматично и имеет высокий процент летальности.

Полезное видео

В видео подробно рассказывают о патогенезе, причинах, симптомах и способах лечения эмпиемы плевры:

Заключение

Мнение эксперта
Анна Сандалова
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
ЭП легче предупредить, чем лечить. Большое количество лечебных мероприятий не гарантирует 100% положительного результата. Эффективно лечение ЭП при ранней диагностике, своевременном дренировании и санации плевральной полости, а также проведении рациональной антибиотикотерапии.
Добавить комментарий

Капча загружается...

МЕНЮ: