Что такое экссудат и транссудат в медицине? Их причины и отличия

Редактор

Людмила Соколова

Врач высшей категории

Выпотными называются жидкости, которые скапливаются в серозных полостях тела человека (перикардиальная, брюшная, плевральная) и внутри суставов. По составу и по происхождению эти жидкости могут быть различны. Исследование выпота имеет большое значение в диагностике патологических состояний. В статье рассмотрены основные отличия транссудата и экссудата, причины и механизмы их появления, диагностические методы.

Общая информация

Внутренняя поверхность полостей организма выстлана серозной оболочкой, которая имеет соединительнотканную основу из волокон коллагена и эластина, покрыта однослойным плоским эпителием (мезотелием) и состоит из двух листков: париетального, выстилающего стенку полости изнутри, и висцерального, покрывающего внутренние органы.

Между листками содержится небольшое количество жидкости, обеспечивающей скольжение органов во время их движения и при изменениях положения тела в пространстве. Появление жидкости там, где ее в норме не должно быть, или чрезмерное увеличение ее объема называется выпотом.

Виды плеврального выпота

В медицине различают два вида выпотной жидкости: транссудат и экссудат. Первый появляется при изменении гидростатического и коллоидно-осмотического давления, при этом серозная оболочка в патологическом процессе не участвует. Экссудат отличается от транссудата тем, что имеет воспалительный характер и образуется при поражении самой серозной оболочки или других органов.

Для установления принадлежности выпотной жидкости к транссудату или экссудату используют следующие методы:

• биохимический (определение содержания белка);
• физический (изучение цвета, консистенции, прозрачности, определение удельного веса);
• микроскопический (исследование клеточного состава);
• проба Ривальта (выявление серомуцина).

Биологический смысл

Появление транссудата является вариантом нормы. Биологический смысл транссудации заключается в обмене электролитами, питательными веществами, газами, продуктами метаболизма между кровью и тканями.

Экссудат, по сравнению с транссудатом, содержит больше белка и клеточных элементов и выполняет в организме несколько функций:

1. Защитная функция. В составе экссудата в воспаленную ткань выделяются компоненты плазмы крови: антитела (иммуноглобулины), защитные белки, ферменты, биологически активные вещества. Они стимулируют иммунный ответ организма, способствуют обезвреживанию и уничтожению патогенных агентов, обеспечивают очищение раны и восстановление поврежденных тканей.
2. Дренажная функция. В экссудате накапливаются токсины, продукты обмена веществ, вышедшие из кровеносного русла, а остановка кровотока, вызванная сдавлением мелких кровеносных и лимфатических сосудов, препятствует распространению инфекции и развитию сепсиса.

Транссудат

Транссудат – невоспалительный выпот в неповрежденные ткани и полости тела. Он представляет собой бесцветную или бледно-желтую жидкость, обычно прозрачную. Содержит небольшое количество белка (не более 3%, преимущественно альбумины и глобулины сыворотки крови) и клеточных элементов (слущенный эпителий, лимфоциты). Удельный вес транссудата менее 1,015 г/мл.

В зависимости от локализации скопление транссудата имеет различные названия:

• в перикардиальной полости – гидроперикард, или водянка сердца;
• в брюшной полости – асцит;
• в плевральной полости – гидроторакс;
• в полости оболочек яичка – гидроцеле;
• во влагалище – вагинальный транссудат;
• в подкожной жировой клетчатке – анасарка.

Механизм

Транссудация возникает при нарушении механизмов, поддерживающих постоянное гидростатическое или коллоидно-осмотическое давление крови. Проще говоря, когда объем жидкости, просочившейся из сосудов в полости и ткани, превышает объем жидкости, подвергшейся обратному всасыванию в кровеносное русло, появляется транссудат.

Механизм образования транссудата

Он, в отличие от экссудата, проходит через неповрежденную стенку сосудов, поэтому состав этих жидкостей отличается. Количество белка в транссудате составляет менее 30 г/л, а клеточный состав включает не более 100 элементов.

Причины

Развитию патологии с появлением транссудата в серозных полостях могут способствовать следующие факторы:

1. Повышение венозного давления. Наблюдается при патологиях сердечно-сосудистой системы (нарушения сердечного ритма, недостаточность кровообращения, нарушения проходимости сосудов, воспалительные заболевания сердца), черепно-мозговых травмах, повреждениях грудной клетки, болезнях почек, циррозе печени.
2. Снижение уровня альбумина в плазме при заболеваниях почек, тяжелых поражениях печени (гепатит, цирроз), болезнях кишечника, травмах, ожогах, недостатке белка в пище.
3. Нарушение проходимости лимфатических сосудов.
4. Нарушение водно-электролитного баланса (повышение концентрации натрия в крови). Возникает при обезвоживании, нарушениях работы почек, гипокалиемии, болезни Иценко-Кушинга, несахарном диабете.
5. Увеличение продукции альдостерона. Наблюдается при заболеваниях надпочечников, сердечно-сосудистых патологиях, болезнях печени и почек.

Диагностика

Диагностическое исследование выпотной жидкости проводится для выявления причины, вызвавшей ее образование. Например, причинами плевральных транссудатов могут являться: сердечная недостаточность, заболевания почек с развитием нефротического синдрома (гломерулонефрит, амилоидоз), цирроз печени, микседема, опухоли органов средостения, сопровождающиеся сдавлением крупных сосудов.

Диагностика начинается с опроса пациента и сбора жалоб. Вторым шагом является физикальное обследование, включающее осмотр больного, пальпацию, аускультацию и перкуссию.

Перкуссия при транссудате

Для инструментальной диагностики состояний, сопровождающихся образованием выпота, применяют следующие методы:

• рентгенологическое исследование;
• УЗИ-диагностика;
• магнитно-резонансная томография;
• компьютерная томография;
• диагностическая лапароскопия;
• электрокардиография.

Решающее значение в постановке диагноза имеет исследование выпотной жидкости. Ее получают посредством пункции, собирают в стерильную сухую посуду и отправляют в лабораторию. Там в первую очередь определяют принадлежность выпота к транссудату или экссудату.

Для этого изучают внешний вид жидкости (цвет, консистенцию, прозрачность), измеряют удельный вес, определяют содержание белка. При уровне белка около 30 г/л, позволяющем отнести выпотную жидкость и к транссудату, и к экссудату, проводят пробу Ривальта.

Если установлена принадлежность выпота к транссудату, то врач назначает дополнительное обследование, включающее:

• ЭКГ и ЭХОКГ сердца;
• УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы;
• анализ мочи по Зимницкому (суточный диурез) с целью определения концентрационной способности почек;
• пробу Реберга для оценки выделительной функции почек;
• биохимический анализ крови (содержание билирубина, креатинина, мочевины, общего белка, гормонов щитовидной железы).

Лечение

Лечение состояний, сопровождающихся образованием транссудата, включает в себя симптоматическую и этиотропную (направленную на устранение причины болезни) терапию. Для лечения основного заболевания применяются следующие группы лекарственных препаратов:

• сердечные гликозиды;
• мочегонные средства;
• ингибиторы фосфодиэстеразы;
• сосудорасширяющие препараты;
• средства, оказывающие гипотензивный эффект (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны).

Хирургическое удаление выпота проводится при наличии показаний к этому вмешательству. Например, при появлении симптомов дыхательной недостаточности при 2-х стороннем плевральном транссудате лечение осуществляется путем дренирования полости и эвакуации ее содержимого. При быстром накоплении больших объемов выпотной жидкости больному устанавливают постоянный катетер.

Дренирование плевральной полости

Экссудат

Экссудат – это выпот воспалительного характера, образующийся при повреждении серозной оболочки и повышении проницаемости сосудистой стенки. Он имеет богатый клеточный состав (более 3 тысяч элементов). Содержание белка в экссудате составляет >30 г/л, а удельный вес превышает 1,015 г/мл. Цвет, консистенция и вязкость варьируются в зависимости от макроскопического состава выпота.

Экссудат появляется в результате воспалительного процесса, вызванного различными факторами (инфекционные агенты, аллергены, злокачественные опухоли, травмы, неинфекционные заболевания). Выделяют три стадии воспаления: альтерация, экссудация и пролиферация. При остром воспалении преобладает экссудативный компонент, а при хроническом – пролиферативный.

Прогноз при экссудативном воспалении может быть благоприятным, когда выпот полностью рассасывается, структура и функции тканей восстанавливаются. Чаще всего такой исход бывает при серозном и слизистом воспалении. Для дифтеритического фибринозного воспаления характерна организация экссудата с образованием спаек между листками серозной оболочки или полным их сращением.

Патогенез

Экссудативное воспаление характеризуется преобладанием фазы экссудации в воспалительной реакции.

В основе механизма экссудации при воспалении лежат три фактора:

1. Повышение проницаемости сосудистой стенки под действием плазменных и клеточных медиаторов воспаления.
2. Увеличение гидростатического давления в мелких кровеносных сосудах очага воспаления за счет переполнения их кровью.
3. Повышение осмотического и онкотического давления в воспаленных тканях.

Определяющим фактором экссудации является увеличение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла (капилляров, артериол, венул). Оно имеет 2 фазы: немедленную и замедленную.

Механизм образования экссудата

Первая начинается сразу после контакта с воспалительным агентом, достигает максимального значения за несколько минут и продолжается не более получаса. По окончании этой фазы проницаемость сосудов может возвращаться в норму. Замедленная фаза развивается в течение 4-6 часов и может сохраняться более 4 суток.

В процессе экссудации выделяют несколько стадий:

• реакция мелких кровеносных сосудов (кратковременное сужение просвета с последующим расширением) и нарушение текучести крови;
• повышение проницаемости сосудистых стенок;
• плазморрагия – выход плазмы с содержащимися в ней белками из кровеносного русла в воспаленные ткани;
• эмиграция клеток (макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов).

В результате всех этих процессов и образуется жидкость воспалительного характера – экссудат.

Этиология

Экссудация возникает вследствие патологических процессов, которые повреждают стенку микрососудов и увеличивают их проницаемость. Причиной образования экссудата всегда является воспалительная реакция, которая может быть вызвана как экзогенными (внешними), так и эндогенными (внутренними) факторами.

К экзогенным факторам относятся:

• механические (травмы, ранения);
• физические (воздействие высоких и низких температур, ультрафиолета, радиоактивного излучения, электрического тока);
• химические (лекарственные препараты, кислоты, щелочи, яды, токсины);
• биологические (бактерии, вирусы, грибы, простейшие, паразиты, аллергены).

Эндогенные факторы включают:

• некроз тканей;
• аутоиммунные заболевания;
• злокачественные опухоли;
• различные воспалительные заболевания, например, бронхопневмония со смешанным фибринозно-гнойным экссудатом;
• отложение солей кальция на стенках сосудов;
• тромбообразование;
• образование камней;
• геморрагии (кровоизлияния).

Классификация

При воспалении могут возникать различные виды экссудата, которые классифицируют по нескольким критериям:

• локализация;
• макроскопические характеристики;
• клеточный состав.

В зависимости от локализации выделяют:

• раневой экссудат, который образуется при травматическом повреждении тканей;
• экссудативный выпот в полости тела (плевральный, брюшной, перикардиальный).

В зависимости от этиологии заболевания макроскопические признаки экссудата (цвет, консистенция, запах, наличие осадка и другие) будут отличаться. По этому критерию выделяют следующие виды экссудата:

• серозный;
• фибринозный;
• слизистый (катаральный);
• гнойный;
• гнилостный;
• геморрагический;
• хилезный;
• хилусоподобный;
• холестериновый;
• смешанный (серозно-геморрагический, слизисто-геморрагический, серозно-фибринозный и другие виды).

Виды экссудативного воспаления

По характеру экссудат не может быть невоспалительным. Соответственно составу экссудативного выпота различаются и виды воспаления: серозное, фибринозное, гнойное, гнилостное, геморрагическое, смешанное.

Микроскопическое исследование экссудата проводится для определения его клеточного состава. В зависимости от преобладания того или иного типа клеток различают следующие типы экссудативной жидкости:

• реактивный – содержит в большом количестве клетки мезотелия, а также макрофаги, гистиоциты, лимфоциты, эозинофилы;
• реактивно-воспалительный – включает макрофаги, гистиоциты, мезотелиальные клетки, нейтрофильные гранулоциты;
• с выраженной лимфоидной инфильтрацией – появляется при острых и хронических инфекциях, эмболии, инфаркте легкого, опухолях кроветворной и лимфоидной тканей;
• эозинофильный – возникает при аллергических реакциях, содержит более 10% эозинофилов;
• с большим количеством макрофагально-гистиоцитарных элементов – при сердечной и почечной недостаточности, повреждениях печени (цирроз);
• с наличием клеток злокачественных опухолей.

Виды выпотов в зависимости от причины экссудации:

• асептический – образуется при травмах, кровоизлияниях, опухолях, заболеваниях неинфекционной природы (например, при семейной экссудативной витреоретинопатии);
• инфекционный – вызывается возбудителями инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие, паразиты).

Серозный

Представляет собой прозрачную бесцветную или желтоватую жидкость. Образуется при воспалении серозных, слизистых оболочек и кожных покровов вирусного или аллергического генеза, при термических ожогах. Содержит 2-5% белка и гранулоциты, в осадке обнаруживаются зрелые нейтрофилы и клетки слущенного эпителия серозных оболочек. Серозный экссудат чаще всего рассасывается без следа, функции и структура поврежденных тканей восстанавливаются.

Фибринозный

Для этого вида экссудата характерно высокое содержание белка фибрина. Он образуется из фибриногена при участии тканевого тромбопластина. Фибрин имеет волокнистую структуру и выпадает на слизистые оболочки в виде пленки, а на серозные – в виде ворсинчатых масс. Причиной являются бактериальные инфекции (дизентерия, дифтерия, туберкулез), некоторые вирусы, эндо- и экзогенные токсины. От того, насколько крепко связаны фибринозные пленки с подлежащими тканями, различают крупозное и дифтеритическое воспаление.

Слизистый

Содержит большое количество муцина, псевдомуцина, иммуноглобулинов класса А, фермента лизоцима. Образуется при воспалении в носовой полости, носоглотке, дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте.

Гнойный

Гнойный экссудат (гной) чаще всего имеет бактериальную природу. Его образование вызывают пиогенные микроорганизмы: стрептококки, стафилококки, микобактерии, менингококки, гонококки, кишечная палочка, энтеробактерии (протей, клебсиеллы) и некоторые патогенные грибки (кандида).

Внешне гнойный экссудат представляет собой непрозрачную вязкую жидкость желтовато-зеленого оттенка, с рыхлым осадком. Цвет, консистенция и запах могут варьироваться в зависимости от пораженной ткани, локализации воспаления, возбудителя инфекции.

В гное при микроскопическом исследовании практически всегда обнаруживаются живые или поврежденные микроорганизмы, большое количество нейтрофилов (реже – эозинофилов). Биохимический анализ гнойного экссудата выявляет содержание белков плазмы крови (альбуминов и глобулинов), ферментов, холестерина, лецитина, жиров, продуктов протеолиза тканей.

Гнилостный (ихорозный)

Образуется из других видов экссудата при заражении анаэробной инфекцией. Представляет собой жидкость грязно-зеленого цвета с неприятным запахом индола или скатола. Образование гнилостного экссудата характерно для процессов, сопровождающихся распадом тканей: гангрена легкого, злокачественные опухоли.

Геморрагический

Появляется при повышенной проницаемости сосудов, вовлеченных в воспалительный процесс, когда вместе с плазмой через стенки капилляров просачиваются эритроциты. В зависимости от их количества геморрагический экссудат имеет цвет от розового до красно-бурого. Он образуется при травмах, злокачественных опухолях, инфаркте легкого, некоторых инфекциях (чуме, сибирской язве, черной оспе, токсическом гриппе).

Хилезный

Внешне напоминает молоко из-за содержащихся в нем жировых капель. При отстаивании сверху образуется слой жира. Образование хилезного экссудата чаще всего обусловлено разрушением лимфатических сосудов и выходом лимфы в серозную полость. Клеточный состав включает эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы. Чаще всего локализуется в брюшной полости. Причинами являются: травмы, абсцесс, лимфомы, новообразования.

Хилусоподобный

Появляется при воспалении серозных оболочек хронического характера (цирроз печени, туберкулез, злокачественные опухоли плевры). По внешнему виду напоминает хилезный экссудат, содержит меньше жира, но большое количество жироперерожденных клеток.

Холестериновый

Густая жидкость желтоватого цвета, при наличии эритроцитов может приобретать шоколадный оттенок. Содержит кристаллы холестерина, которые придают перламутровый блеск. Чаще всего образуется из осумкованного выпота, существующего в серозной полости в течение длительного времени, когда есть обратное всасывание жидкой составляющей и минеральных компонентов экссудата, или отсутствует приток жидкости.

Диагностические меры

Диагностика состояний, сопровождающихся экссудацией, включает стандартные методы: опрос больного, осмотр, физикальное обследование (перкуссия, пальпация, аускультация), лабораторные и инструментальные исследования.

Наиболее распространенным экссудатом является плевральный выпот. При объективном осмотре и опросе пациента с подозрением на наличие жидкости в плевральной полости врач обращает внимание на следующие моменты:

1. Жалобы на одышку, боль и тяжесть в грудной клетке, сухой кашель, частое и поверхностное дыхание.
2. В анамнезе болезни имеются заболевания, которые могут привести к образованию плеврального выпота, или пациент принимает лекарственные препараты, способствующие его появлению.
3. При осмотре отмечается отставание пораженной стороны при дыхании, асимметрия грудной клетки, вынужденное положение пациента на больном боку или полусидя (при больших объемах экссудата).
4. Пальпация выявляет ослабление голосового дрожания на стороне выпота (при фибринозном экссудате оно не изменено).
5. Перкуторно плевральный экссудат определяется при его объеме не менее 300-500 мл. Над очагом поражения выявляется притупление перкуторного звука.
6. При аускультации выслушивается ослабление дыхания и бронхофония на стороне выпота.

Перкуссия при экссудате

Следующим этапом обследования является рентгенография грудной клетки. Она проводится в боковой проекции в положении стоя и лежа на больном боку. В зависимости от объема выпота наблюдается затемнение различных участков легочных полей, ограниченное вогнутой в сторону затемнения линией, и смещение средостения в сторону, противоположную пораженной.

Рентгенография является информативной только при объемах выпота не менее 200 мл. Меньшее количество выявляется при помощи УЗИ-диагностики.

Рентгенограмма незначительного плеврального выпота

Рентгенограмма обширного выпота

При наличии выпота проводится пункция плевральной полости с забором содержимого. Полученный материал отправляется в лабораторию. Если объем его менее 1 л, то на исследование должна быть доставлена вся жидкость, а если количество превышает 1 литр, то отправляют последнюю порцию, так как она содержит большое количество клеточных элементов.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

В лаборатории в первую очередь определяют принадлежность выпота к транссудату или экссудату. Для этого используют критерии Лайта и пробу Ривальта. В первом случае измеряют содержание общего белка и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и сравнивают с аналогичными показателями исследуемой жидкости. Признаком экссудата при исследовании плевральной жидкости является удельный вес более 1,015 г/мл и содержание белка более 30 г/л.

Далее определяют клеточный состав экссудата с помощью микроскопического исследования. Для этого проводят центрифугирование выпота, получают осадок, готовят из него нативные и окрашенные препараты и изучают их под микроскопом. Для определения возбудителя препарат окрашивают по Граму и проводят посев на питательные среды.

Терапия

Лечение патологий, сопровождающихся экссудацией, зависит от характера выпотной жидкости и включает в себя симптоматическую и этиотропную терапию. При бессимптомном течении (при случайном обнаружении экссудата) лечения не требуется. При наличии клинических признаков терапия направлена на устранение основного заболевания.

При образовании гнойного выпота назначается антибактериальная терапия. При накоплении экссудата в гнойной ране необходимо ее дренирование и закрытие негелевой повязкой для абсорбции экссудата.

Серозный экссудат чаще всего рассасывается самостоятельно, но при обширном выпоте устанавливается дренаж или катетер для его эвакуации. Для лечения фибринозного экссудата применяют фибринолитические средства, в тяжелых случаях необходимо хирургическое лечение для удаления спаек и фиброзной капсулы. При гнилостном выпоте назначается антибактериальная терапия и хирургическое лечение.

Фибринолитические средства

Отличие экссудата и транссудата

Согласно критериям Лайта, в экссудате, в отличие от транссудата:

1. Соотношение содержания белка в выпоте и сыворотке крови более 0,5.
2. Соотношение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в выпотной жидкости и сыворотке крови более 0,6.
3. Уровень ЛДГ в выпоте превышает 67% от величины верхней границы нормы содержания лактатдегидрогеназы в сыворотке.

Основными критериями для дифференцировки выпотных жидкостей являются:

• относительная плотность, которая составляет для экссудата более 1,018 г/мл, для транссудата – менее 1,015 г/мл;
• количество белка, которое составляет в экссудате более 30 г/л, а в невоспалительном выпоте – менее 30 г/л.

Плотность экссудативной жидкости зависит от ее характера.

Проба Ривальта

Отличить экссудат от транссудата только по критериям Лайта не всегда возможно. Иногда содержание белка в выпоте достигает пограничного значения 30 г/л, что затрудняет диагностику. Это так называемый модифицированный транссудат. В этом случае для дифференцировки транссудата от экссудата применяют пробу Ривальта.

Проба Ривальта

Для этого узкую пробирку объемом 100 мл наполняют дистиллированной водой и добавляют 2-3 капли ледяной уксусной кислоты. Затем в полученный раствор капельно вливают исследуемую выпотную жидкость. Экссудат содержит серомуцин, который вступает в реакцию с уксусной кислотой и образует участки помутнения в виде облачка, опускающегося на дно цилиндра. Если выпотная жидкость является транссудатом, то помутнение отсутствует или является кратковременным.

Полезное видео

В видео рассказывают об отличиях экссудата и транссудата, классификациях и последствиях:

Заключение

Экссудат и транссудат — выпотные жидкости разного происхождения, отличающиеся по макроскопическим признакам и клеточному составу. Прогноз зависит от характера выпота и основного заболевания, вызвавшего его появление.