Что такое гемоторакс и каковы его причины? Как оказать первую помощь?
Попадание крови в плевральную полость вызывает воспалительную реакцию. Массивные кровотечения сопровождаются геморрагическим шоком и могут закачиваться летально. Некоторые группы пациентов подвержены более высокому риску развития гемоторакса и должны быть осведомлены о своем состоянии.
Оглавление
Что это такое?
Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости. Может считаться одной из разновидностей гидроторакса. Кровь попадает в полость плевры из поврежденных сосудов грудной клетки, паренхимы легких, сердца. На латыни гемоторакс звучит как «haemothorax». Термин произошел от греческих слов кровь (haima) и грудь (thorax).
Самая частая причина возникновения этой патологии – травмы. Около 30% повреждений грудной клетки осложняется гемотораксом.
Все пациенты при наличии клинической симптоматики должны быть обследованы на гемоторакс.
Особое внимание уделяется больным, у которых диагностированы:
- злокачественные новообразования;
- аневризмы;
- буллы в легких;
- туберкулез.
Повышенному риску развития гемоторакса подвержены пациенты с нарушенной свертываемостью крови на фоне приема антикоагулянтов.
Патогенез
При разрыве легкого кровь выходит из легочных артерий и вен. При переломе ребер — из сосудов грудной клетки или легкого. Нарушается целостность сосудистой стенки, происходит сброс крови из сосудистого русла в плевральную полость легких.
При контакте плевры с кровью развивается асептическое (неинфекционное) воспаление – гемоплеврит. Обычно кровь при гемотораксе не свертывается, так как процессы расщепления фибрина преобладают над синтезом. При обильном кровотечении баланс может нарушаться, и в плевральной полости образуются сгустки фибрина.
Осложнения гемоторакса:
- Присоединение бактериальной инфекции, приводящее к развитию эмпиемы (гнойного воспаления) плевры.
- Фиброторакс – зарастание плевральной полости соединительной тканью.
Причины
Самая распространенная причина попадания крови в плевральную полость – травмы, которые сопровождаются переломами костей, разрывами легкого и сосудов.
Хирургические вмешательства на грудной клетке также могут стать причиной гемоторакса. Распространенная процедура – установка центрального катетера – может осложняться повреждением сосудов.
Неконтролируемый прием антикоагулянтов может привести к спонтанному развитию гемоторакса. Экстренные операции на фоне приема антикоагулянтов также нередко осложняются кровотечениями.
Гемоторакс часто осложняет течение злокачественных заболеваний. Метастатическое повреждение легких, плевры, грудной стенки приводит к рецидивирующим кровотечениям и застою крови в плевральной полости.
При болезнях печени, помимо отравления организма продуктами обмена, возможно развитие кровотечений с попаданием крови через диафрагму в плевральную полость легких.
Также гемоторакс может стать осложнением некоторых заболеваний:
- туберкулеза легких;
- буллезной болезни легких;
- некротизирующих инфекций;
- наследственных болезней крови.
Классификация
По виду содержимого:
- изолированный гемоторакс – в плевральной полости только кровь;
- пневмогемоторакс – в плевральной полости содержится кровь и воздух.
Оба состояния имеют код J92.2 по МКБ-10.
По этиологии:
- травматический;
- патологический (вследствие заболеваний);
- ятрогенный (вследствие врачебных манипуляций).
По локализации:
- левосторонний;
- правосторонний;
- двусторонний.
По объему:
- малый – до 500 мл крови;
- средний – от 500 до 1500 мл;
- большой – более 1500 мл;
- тотальный – заполнение кровью всей плевральной полости.
Классификация по клиническому течению:
- первичный и повторный;
- свежий и свернувшийся.
Свернувшийся гемоторакс наиболее часто бывает при массивных кровотечениях в плевральную полость.
Симптомы
Тяжесть состояния больного зависит от объема крови, излившейся в полость плевры. Потеря небольших объемов (до 500 мл) может быть бессимптомной. При значительной кровопотере развивается клиника геморрагического шока.
Больные с гемотораксом жалуются на слабость, одышку, затруднение дыхания, боль в грудной клетке.
Основной симптом кровотечения в плевральную полость легкого – одышка. Из-за сдавления легкого нарушается нормальная функция дыхания. Рефлекторно увеличивается количество дыхательных движений – развивается одышка.
При значительной кровопотере вследствие снижения объема циркулирующей крови снижается артериальное давление и повышается частота сердечных сокращений.
Гемоторакс, возникший при разрыве паренхимы легкого, может сопровождаться кашлем с выделением крови (кровохарканьем). Также кровь может отхаркиваться при туберкулезе легких.
Диагностика
Диагностика гемоторакса начинается со сбора анамнеза. У лиц, перенесших травмы и оперативные вмешательства, риск развития спонтанного кровотечения выше.
При осмотре обнаруживается поверхностное учащенное дыхание. В вертикальном положении в нижних отделах легкого определяется тупой перкуторный звук. На стороне поражения выслушивается ослабленное везикулярное дыхание или полное отсутствие дыхательных шумов. При травмах обнаруживаются гематомы, переломы ребер.
Обследование больного с подозрением на гемоторакс начинается с проведения обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковых проекциях. При получении неоднозначных результатов рентгена назначается компьютерная томография грудной клетки.
Пациентам с проникающей травмой грудной клетки рекомендуется проводить ультразвуковое исследование. При помощи УЗИ уточняется наличие и объем гемоторакса, состояние перикарда.
Для анализа состояния бронхов и легких при раке проводится фибробронхоскопия (ФБС).
Для уточнения характера выпота выполняется пункция и анализ плевральной жидкость.
Для дифференцирования стерильного и инфицированного гемоторакса проводится проба Петрова. Пунктат из плевральной полости разводят дистиллированной водой в 5 раз. После гемолиза (разрушения) эритроцитов стерильная жидкость остается прозрачной, а инфицированная мутнеет.
При наличии признаков продолжающегося кровотечения проводится тест Рувилуа-Грегуара. Если кровь в пробирке свернулась, то кровотечение не остановилось.
Лечение
При оказании первой неотложной помощи необходимо:
- придать пациенту сидячее положение;
- при проникающем ранении грудной клетки — наложить окклюзионную (герметизирующую) повязку;
- обеспечить доступ свежего воздуха в помещение;
- вызвать «Скорую помощь».
Согласно клиническим рекомендациям, пациентам с гемотораксом назначается:
- диетическое питание;
- инфузионная терапия;
- оксигенотерапия;
- переливание крови при обширной кровопотере (более 1500 мл).
В 9 из 10 случаев гемоторакс разрешается при дренировании плевральной полости и удалении её патологического содержимого.
В тяжелых случаях для сохранения жизни больного проводится экстренное хирургическое лечение – торакотомия (вскрытие грудной клетки). Во время операции хирург выявляет и устраняет причину кровотечения.
Показания к торакотомии определяются исходным объемом крови, отходящим по дренажу. В экстренном порядке торакотомия показана при:
- объеме крови в плевральной полости более 1-1,5 литров;
- ухудшающемся состоянии пациента;
- продолжающемся кровотечении.
У пациентов со стабильной гемодинамикой может проводиться видеоассистированная торакоскопия.
В реабилитационном периоде рекомендуется выполнять комплексы дыхательных упражнений для восстановления дыхательной функции.
Прогноз
Прогноз определяется тяжестью течения основного заболевания. Полным выздоровлением обычно заканчивается неинфицированный гемоторакс малого и среднего объема. При недостаточном и неадекватном лечении гемоторакса могут возникать осложнения – фиброторакс и эмпиема плевры.
Одномоментная большая кровопотеря или отсутствие возможности остановить продолжающееся кровотечение в полость плевры приводят к гибели пострадавшего.
Полезное видео
В видео показан алгоритм выполнения дренирования плевральной полости:
Заключение
Кровотечение из поврежденного легкого, сердца, сосудов в плевральную полость – жизнеугрожающее состояние. Пациентов с кровью в плевральной полости необходимо в экстренном порядке госпитализировать в специализированные учреждения.
