Обзор плевритов легких при онкологии, а также других видов поражения плевры

Редактор

Людмила Соколова

Врач высшей категории

Онкологические поражения плевры могут носить первичный и вторичный характер. От происхождения опухоли зависит тактика лечения и прогноз заболевания. Чтобы оказать пациенту максимально эффективную помощь, важно знать причины и источник возникновения опухоли, а также её клинические особенности.

Источники онкологических поражений плевры

Все опухоли плевры делятся по происхождению на первичные и вторичные. Источником первичных опухолей, доброкачественных или злокачественных, служит сама плевра. Причины развития вторичных опухолей – прорастание из соседних органов (лёгких, средостения) или отдалённое метастазирование. Все они носят злокачественный характер.

Выявление источника опухоли плевры имеет большое значение. Все новообразования отличаются по морфологической структуре и имеют разную восприимчивость к химиопрепаратам и лучевой терапии. Зная клеточное строение, врач подберёт наиболее эффективную схему лечения. Если требуется хирургическое лечение, объем операции при первичной и вторичной опухоли будет разным.

При разных видах новообразований различен характер плеврального выпота. Появление жидкости в плевре при онкологии может быть вызвано прямым или опосредованным влиянием опухоли:

• увеличением проницаемости капилляров плевры при метастазах;
• сдавлением лимфатических узлов первичной плевральной опухолью или поражением лимфоузлов средостения;
• закупоркой бронха опухолью;
• опухолевым перикардитом и пневмонией;
• гипопротеинемией (снижением уровня сывороточного белка).

Первичные опухоли

Первичные опухоли плевры относятся к редким видам новообразований. Наиболее часто встречается мезотелиома плевры. Частота её встречаемости во всём мире составляет 15-20 случаев на 1 млн среди мужчин и 3 случая на 1 млн среди женщин. К еще более редким типам опухолей относится саркома, развивающаяся из соединительнотканных элементов плевры.

Первичные плевральные опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Новообразования первой группы возникают примерно в 10 раз реже, чем патология второго типа.

Классификация

По морфологической структуре доброкачественные опухоли плевры делятся на:

• доброкачественные мезотелиомы фиброзного типа;
• фибромы, фибромиомы и фибролипомы;
• лимфангиоэндотелиомы;
• липомы плевры;
• невриномы;
• ангиомы.

Гистологическая классификация злокачественных опухолей плевры включает несколько групп:

1. Мезотелиомы.
2. Лимфопролиферативные (лимфомы).
3. Мезенхимальные (солитарная фиброзная опухоль плевры).

Международная классификация опухолей TNM учитывает:

• распространение первичной опухоли (Тх-Т4);
• степень поражения лимфатических узлов (Nх-N3);
• наличие отдалённых метастазов (М0, М1).

На основании классификации TNM выделяют 4 стадии течения раковых новообразований:

1. IА стадия – T1аN0M0;
2. IВ стадия – T1bN0M0;
3. II стадия – T2N0M0;
4. III стадия – T1-4 N0-3 M0;
5. IV стадия – T1-4N0-3M0-1.

Причины

Наиболее частой причиной развития опухолей плевры считают длительный контакт с канцерогенными веществами – вдыхание асбестовой, эрионитовой пыли. Статистически доказано, что у работников горнорудной промышленности опухоли плевры встречаются в 300 раз чаще, чем у прочих граждан.

Асбестовая пыль, как одна из причин мезотелиомы плевры

По некоторым данным, причиной может стать генетическая предрасположенность и вирус SV-40. Веских доказательств этой теории обнаружить не удалось.

Клиническая картина

Клинические проявления рака плевры возникают на ранних стадиях развития патологии. Опухоль отличается быстрым развитием и прогрессированием. Первые симптомы опухоли плевры:

• боль в поражённой стороне грудной клетки;
• сухой кашель;
• одышка;
• субфебрильная температура.

Боль носит упорный, мучительный характер. Иногда она отдаёт в лопатку или в руку.  Выраженность и характер симптомов зависят от локализации новообразования. Находясь вблизи средостения, опухоль сдавливает узлы симпатической нервной системы. Это сопровождается развитием синдрома Горнера.

Проявление синдрома Горнера

В плевральной полости быстро накапливается экссудат, усиливая одышку. Жидкость в плевральной полости при онкологии содержит примесь крови и атипичные клетки. Нарастают признаки сдавления органов средостения. Прогрессирует общая слабость, анемия и истощение (кахексия).

Диагностика

Для установления диагноза опухоли плевры используют:

• анамнестические данные (возможный контакт пациента с асбестовой пылью);
• данные физикального осмотра – при перкуссии определяется скопление жидкости в нижних отделах плевральной полости;
• лабораторные исследования – в анализе крови выявляются неспецифические признаки опухолевого процесса (повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, гипопротеинемия, повышенная свертываемость);
• рентгенографию и КТ грудной клетки;
• УЗИ плевральной полости;
• плевральную пункцию с прицельной биопсией.

На рентгенограмме и УЗИ определяется жидкость в плевральной полости в виде затемнения в нижних отделах.

Раковый плеврит на рентгене

Рак плевры на рентгене (снимок сделан после пункции)

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Более информативной будет рентгенограмма после плевральной пункции с откачиванием жидкости. Можно видеть неравномерное бугристое утолщение плевры, единичные или множественные утолщения по периферии лёгочного поля.

Плевральная пункция и биопсия плевры выполняются под контролем УЗИ. Диагноз подтверждается наличием атипичных клеток в выпоте и гистологическим анализом опухолевых тканей.

Лечение и прогноз

Выбор схемы лечения зависит от стадии развития и морфологической структуры опухоли. Основные направления лечения:

• Хирургическое вмешательство (плеврэктомия, плевропульмонэктомия). Проводится на начальных стадиях развития опухоли без признаков прорастания в соседние ткани и метастазов. Операции выполняются только открытым способом.
• Химиотерапия – назначается перед проведением операции или при неоперабельных опухолях. Оптимальное сочетание препаратов: Пеметрексед + Цисплатин; Гемцитабин + Цисплатин (Карбоплатин).
• Лучевая терапия применяется для снижения частоты рецидивов после операции или как паллиативная мера для уменьшения боли. В качестве самостоятельного метода лечения неэффективна.

Лечение плеврита при онкологии включает эвакуацию жидкости из плевральной щели и введение в нее цитостатических препаратов.

Препараты для химиотерапии: Пеметрексед + Цисплатин; Гемцитабин + Карбоплатин.

Вторичное поражение

Вторичное поражение плевры может быть вызвано прорастанием злокачественных опухолей из прилежащих органов:

• лёгких;
• органов средостения – лимфоузлов, перикарда, сосудистых и нервных стволов;
• органов брюшной полости и брюшины;
• диафрагмы;
• забрюшинного пространства.

Опухоли средостения занимают 3-5 % среди всех злокачественных новообразований. Первичные опухоли диафрагмы наблюдаются крайне редко. В литературе описано несколько сотен случаев заболевания во всём мире. Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются в 2-5% случаев всех онкозаболеваний.

Если при раке лёгких развивается плеврит, распространение атипичных клеток происходит вместе с выпотом. Большинство опухолей (саркомы) образуется из соединительнотканной стромы прилежащих тканей и органов.

Схема наиболее частой локализации новообразований средостения

Классификация

В зависимости от первоисточника вторичные новообразования плевры делятся на:

1. Опухоли из тканей лёгкого – периферические формы рака (карцинома и другие виды).
2. Опухоли из органов средостения – тимомы, липомы, липосаркомы, фибромы, гемангиомы, лимфомы, невриномы.
3. Опухоли из брюшной полости и диафрагмы – липосаркомы, лейомиосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, фибросаркомы.
4. Опухоли из забрюшинного пространства – липосаркомы, фибросаркомы.
5. Опухоли из тканей шеи – гемангиомы, невриномы, липосаркомы, лейомиосаркомы и другие виды.

Причины

Поражение плевры опухолями из других тканей возможно двумя путями:

• прямое прорастание злокачественных клеток в плевру (имплантационный путь);
• метастазирование – регионарное или отдалённое.

Метастазирование происходит гематогенным или лимфогенным путём, а также с плевральным выпотом при центральных и периферических формах рака лёгкого.

Клинические симптомы

Симптомы вторичного поражения плевры обычно появляются позже признаков первичного процесса и отягощают течение основной патологии. Реже первичная опухоль длительное время протекает бессимптомно. Жалобы у пациента появляются только после прорастания ее в плевру.

Выраженность симптомов зависит от локализации и размера опухоли. Наиболее часто встречаются боль в грудной клетке, сухой приступообразный кашель, одышка. Тяжесть состояния пациента нарастает при появлении выпота в плевральной полости. Усиливается одышка и сердцебиение, нарастает слабость, повышается температура.

Диагностика

Диагностические методы включают:

1. Сбор жалоб и физикальное обследование пациента.
2. Рентгенографию органов грудной клетки.
3. Компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
4. Пункцию плевральной полости с исследованием выпота и биопсией опухолевых тканей.

На рентгенограмме можно увидеть опухоль, но невозможно определить ее характер. При появлении в плевральной полости выпота опухоль может быть не видна.

Множественные метастазы рака почки в плевру и в кости на КТ

Морфологическая структура и происхождение новообразования определяются с помощью биопсии и гистологического исследования полученного образца ткани.

Лечение и прогноз

Тактика лечения вторичных опухолей плевры зависит от источника, распространённости опухоли, ее чувствительности к разным методам и общего состояния пациента.

• Оперативному лечению подлежат некоторые формы периферического рака лёгкого на начальных стадиях.
• Химиотерапия включает применение цитостатиков, к которым чувствительна первичная опухоль. Ее используют как предоперационный этап или самостоятельный метод лечения при неоперабельных опухолях. Препараты вводятся инфузионным или местным способом – после откачки жидкости из плевральной полости при раке легких.
• Таргетная терапия – введение препаратов, действующих целенаправленно на опухолевые клетки. К этой группе относятся препараты Вотриент, Эрлотиниб, Авастин, Эрбитукс и другие.
• Лучевая терапия применяется в комплексе с хирургическим лечением или в качестве паллиативной меры на поздних стадиях.

Препараты для таргетной терапии: Вотриент, Эрлотиниб, Авастин и Эрбитукс

Метастатический рак

Возникновение в плевре отдалённых метастазов злокачественных опухолей протекает с развитием ракового метастатического плеврита, значительно ухудшающего прогноз заболевания.

Наиболее часто метастазы в плевру появляются при раке молочной железы, яичников, матки или лёгких. Частота развития опухолевых метастатических плевритов (вторичное злокачественное новообразование плевры, код C78.2 по МКБ-10):

• при метастазах рака молочной железы – 40%;
• при опухолях матки и яичников – 21%;
• при раке лёгкого – 15%;
• при опухолях лимфатической ткани – 8%;
• при желудочно-кишечных заболеваниях – 3%.

Классификация

Источником метастазов в плевру могут быть:

1. Карцинома лёгкого.
2. Злокачественные карциномы яичников.
3. Карциномы молочной железы.
4. Лимфомы и лимфосаркомы.
5. Опухоли желудка – аденокарцинома, плоскоклеточный рак, низкодифференцированные формы.

Причины

Механизм метастазирования включает несколько вариантов:

1. Прорастание раковых клеток в соединительную ткань.
2. Прорастание в первичную опухоль сосудов.
3. Попадание злокачественных клеток в просвет сосуда.
4. Перенос с кровью или лимфой к отдалённым органам и тканям.
5. Оседание в плевральной полости.

Таким образом, пути метастазирования в плевру сводятся к имплантационному (прямое прорастание), гематогенному, лимфогенному и проникновению через плевральный выпот.

Клиническая картина

Симптомы метастазов в плевральную полость появляются на 3-4 стадии развития первичной опухоли. Как правило, они ухудшают состояние пациента.

Основные симптомы метастатического поражения плевры – нарастающая одышка, боль в груди, кашель. Присутствуют признаки раковой интоксикации: слабость, потеря веса, снижение аппетита, повышение температуры.

Частым осложнением онкологии лёгких бывает опухолевый гидроторакс. Скопление жидкости в полости плевры вызывает одышку, развитие дыхательной недостаточности и смещение органов средостения.

Диагностика

Диагностика метастазов в плевру включает:

• сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр больного;
• лабораторные методы – общий анализ крови, анализы на специфические опухолевые маркеры;
• обследование источника первичной опухоли – рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ;
  

  Множественные метастазы в плевре на КТ
• рентгенографию грудной клетки;
• УЗИ плевральной полости;
• цитологическое исследование плеврального выпота;
• биопсию опухолевых тканей.

На рентгенограмме определяется неправильной формы уплотнение (чаще множественные узлы), а также плевральный выпот (затемнение в нижних отделах грудной клетки). Гистологическое исследование позволяет определить характер и источник первичной опухоли.

Лечение и прогноз

Поскольку метастазирование происходит на поздних стадиях онкозаболеваний, в большинстве случаев хирургическое лечение неэффективно. Основные методы борьбы с патологией – химиотерапия и таргетная терапия.

При скоплении жидкости в плевральной полости выполняется пункция с удалением выпота и введением цитостатических препаратов. В качестве паллиативной меры применяется лучевая терапия.

Полезное видео

В видео профессор подробно рассказывает о злокачественной мезотелиомы плевры (рак плевры, карцинома плевры):

Заключение

Прогноз при большинстве видов опухолей плевры неблагоприятный. Тактика лечения зависит от морфологии и локализации опухоли, ее чувствительности к облучению и химиотерапии, распространённости процесса.