Есть вопросы?
Вы можете получить консультацию и совет врача прямо у нас на сайте. Любая помощь абсолютно бесплатна
Задать вопрос врачу

Что такое гидроторакс легких и в чем его причина? Возможные исходы и осложнения болезни

↻ Обновлено 27.09.2021
Просмотров: 22
Людмила С
Редактор
Людмила Соколова
Врач высшей категории

Гидроторакс – состояние, осложняющее течение многих заболеваний. Причины образования жидкости между листками плевры легких, симптомы и принципы лечения этой патологии подробно описаны в статье. Чем раньше начато лечение гидроторакса, тем лучше прогноз и меньше риск развития осложнений.

Призываем вас не заниматься самолечением и обращаться к врачу своевременно! Пожалуйста, не используйте описанные схемы лечения без консультации с врачом – это опасно для здоровья!

Общая информация

Гидроторакс – это патологическое состояние, при котором в плевральной полости накапливается жидкость. Гидроторакс является синдромом, а не самостоятельной болезнью.

Синдром – это совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом.

Плевральная полость ограничена висцеральным и париетальным листками плевры (серозной оболочки легких). Висцеральная плевра покрывает поверхность легкого, париетальная – грудную клетку изнутри, средостение (комплекс органов, расположенных между легкими) и диафрагму. Между листками имеется плевральная щель с жидкостью – плевральная полость.

На картинке изображен гидроторакс
Гидроторакс

Объем плевральной жидкости в норме не превышает 0,13 мл на 1 кг массы тела. Так, у человека весом 70 кг в полости плевры содержится около 9 мл жидкости. Превышение физиологического объема этой влаги называется гидротораксом.

Влажная среда обеспечивает скольжение листков плевры относительно друг друга при дыхании. При гидротораксе патологически увеличенный объем жидкости сдавливает легкое, приводя к нарушению дыхательной функции.

Патогенез

Смазка плевры постоянно обновляется. Жидкость проникает в плевральную полость из системного кровотока. Основная зона фильтрации – апикальные (верхушечные) отделы париетальной плевры. Резорбция (всасывание) излишка влаги осуществляется лимфатическими сосудами париетальной плевры. В физиологических условиях висцеральная плевра в обмене жидкости не участвует.

Нарушение баланса между притоком и оттоком приводит к накоплению жидкого содержимого в плевральной полости – образованию гидроторакса. Жидкость эта имеет невоспалительное происхождение, т.е. является транссудатом.

Условия для формирования выпота в плевральной полости создаются при:

  • сердечной недостаточности из-за повышения гидростатического давления в сосудах;
  • плеврите, эмпиеме, опухолях, травмах вследствие увеличения проницаемости стенок сосудов;
  • ателектазе легкого из-за понижения давления в плевральной полости;
  • нефротическом синдроме, голодании вследствие снижения содержания белка в плазме крови;
  • при туберкулезе образование шварт препятствует всасыванию жидкости в лимфатическую систему;
  • при абсцессах, панкреатите, асците увеличивается проницаемость диафрагмы.

Наличие свободной жидкости в плевральной полости говорит о местном или системном патологическом процессе в организме. Важную роль для дифференциальной диагностики играют цвет, запах, химический и клеточный состав транссудата.

Плевральная жидкость в норме – светло-желтая, без запаха. Состав схож с сывороткой крови:

  • pH около 7,2;
  • глюкоза 2,1-2,2 ммоль/л;
  • 1000-5000 клеток в 1 мл;
  • 3-70% мезотелиальных клеток;
  • 30-75% моноцитов;
  • 2-30% лимфоцитов;
  • 10% гранулоцитов;
  • 10-20 г/л белка;
  • ЛДГ менее 50% уровня в плазме.

Кроме транссудата, в полости плевры могут накапливаться и другие жидкости (экссудаты) – кровь, гной, лимфа и др. Эти состояния имеют другие названия: гемоторакс (скопление крови), пиоторакс (скопление гноя), хилоторакс (накопление лимфы).

Экссудаты образуются при различных воспалительных состояниях. Возникают из-за воспаления плевры и легких, нарушения лимфодренажа, движения жидкости через диафрагму, изменения проницаемости стенок сосудов.

Транссудат и экссудат отличаются по внешнему виду, запаху и химическому составу, что используется для дифференциальной диагностики.

На картинке изображены сравнительные характеристики транссудата и экссудата
Сравнительные характеристики транссудата и экссудата
Для определения характера выпота проводится проба Ривальта на содержание серомуцина. В пробирку наливают 100 мл дистиллированной воды и 0,1 мл ледяной уксусной кислоты. Затем по каплям добавляют исследуемую жидкость. Если исследуемая жидкость – экссудат, то образуется помутнение в виде «облачка».

Код МКБ-10 и Классификация

Гидроторакс, или синдром скопления жидкости в плевральной полости, осложняет течение многих заболеваний. В МКБ-10 гидроторакс легких у взрослых имеет код J94.8 (другие уточненные плевральные состояния).

Классификация гидроторакса по объему:

  • малый (объем до 500 мл);
  • средний (500-1500 мл);
  • большой (более 1500 мл);
  • тотальный (заполнение всей полости).

По распространенности:

  • свободный;
  • ограниченный (осумкованный).

По локализации:

  • односторонний (правосторонний и левосторонний);
  • двухсторонний.

По характеру течения:

  • острое;
  • подострое;
  • хроническое.

Объем жидкости

Определение объема жидкости в полости плевры важно для выбора тактики лечения. Количество транссудата рассчитывается по данным перкуссии или по обзорной рентгенограмме грудной клетки. При малом гидротораксе жидкость определяется только в реберно-диафрагмальном синусе.

При среднем верхний уровень жидкости доходит до нижнего угла лопатки, при большом – до середины лопатки. Заполнение всей полости жидкостью называется тотальным гидротораксом.

Распространенность

При свободном выпоте жидкость может свободно перемещаться в полости при смене положения тела.

В ряде случаев (например, при туберкулезе) могут образовываться спайки – фиброзные перемычки между листками плевры, ограничивающие выпот частично или полностью. Диагностика ограниченных выпотов затруднена. Необходимо использовать дополнительные методы исследования (УЗИ, КТ).

Локализация

Гидроторакс, осложняющий течение системных заболеваний, в большинстве случаев двусторонний. Односторонний процесс встречается реже. Развивается на фоне локальных поражений органов грудной клетки. Справа гидроторакс выявляется чаще, чем слева.

Анасаркой называется болезненный тотальный отек подкожной жировой клетчатки крайней степени выраженности, при котором в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной) также накапливается жидкость.

Причины

Многие заболевания могут стать причиной возникновения гидроторакса легких. Самые частые из них:

  • злокачественные новообразования и метастазы;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • цирроз печени;
  • хронические почечные патологии;
  • пневмония и др.

Парапневмоническим называется выпот в полость плевры при пневмонии. У одного из пяти больных пневмония осложняется развитием гидроторакса.

Почти у 80% пациентов с запущенной сердечной недостаточностью выявляется жидкость в плевральной полости, что является плохим прогностическим признаком.

У больных злокачественными новообразованиями встречаются рецидивирующие плевральные выпоты, которые требуют постоянного дренирования.

На первом месте среди причин образования плеврального транссудата стоит рак легкого, на втором – рак молочной железы, на третьем – лимфомы.

У 5% больных с циррозом печени обнаруживается гидроторакс. При циррозе в брюшной полости скапливается жидкость (т.е. развивается асцит). Через поры в диафрагме выпот проникает в плевральную полость.

Также гидроторакс осложняет течение:

  • нефротического синдрома;
  • обструкции мочевыводящих путей;
  • микседемы;
  • коллагенозов (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, синдрома Шегрена);
  • уремии (интоксикация при почечной недостаточности);
  • асбестоза (заболевание легких, вызванное вдыханием пыли асбеста).

Скопление жидкости в плевральной полости бывает также идиопатическим, когда причина не найдена.

Симптомы

Больные жалуются на тяжесть и боль в грудной клетке на стороне поражения. Для уменьшения боли пациенты занимают вынужденное положение, лежа на больном боку.

Сначала при движениях, а затем в покое появляется одышка, связанная с уменьшением рабочего объема легкого. Нарушается переносимость привычной физической нагрузки.

Большинство больных беспокоит мягкий кашель без выделения мокроты. Кашель с отхаркиванием мокроты указывает на воспалительную природу процесса (пневмонию, поражение бронхов).

Тяжесть состояния больного определяется объемом выпота. Гидроторакс малого объема (до 500 мл) может быть бессимптомным. Большие объемы жидкости сдавливают легкое, нарушают дыхательную функцию.

Клиника дополняется симптомами основного заболевания, ставшего причиной формирования выпота. При раке легкого может наблюдаться кровохарканье. Злокачественные процессы сопровождаются развитием лимфоаденопатии (увеличением лимфатических узлов).

На картинке изображена лимфоаденопатия
Лимфоаденопатия

У больных сердечной недостаточностью определяются системные отеки, набухание шейных вен. У пациентов с циррозом печени диагностируется асцит, желтуха, энцефалопатия. На туберкулез указывает триада симптомов: ночная потливость, лихорадка, кровохарканье.

Диагностика

Диагностические мероприятия складываются из сбора анамнеза и жалоб, физикального осмотра пациента, лабораторных и инструментальных исследований.

Анамнез

Врач собирает подробную историю жизни и болезни пациента. Уточняется наличие:

  • хронических заболеваний;
  • перенесенных операций и травм;
  • контакта с вредными веществами (асбестом).

Осмотр

При внешнем осмотре больного выявляется асимметричность грудной клетки, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.

При физикальном исследовании определяется тупой перкуторный звук, снижение голосового дрожания над выпотом. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание или полное отсутствие дыхательных шумов.

Основной физикальный симптом выпота – притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки в вертикальном положении пациента. Верхняя граница тупости имеет дугообразную форму (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Перкуторно определяется выпот объемом более 300 мл.

Рентгенография

Всем больным с подозрением на выпот в плевральной полости проводится обзорная рентгенография грудной клетки. Жидкость на рентгенограмме визуализируется как гомогенное (однородное) затемнение. При объеме выпота более 1 литра средостение смещается в противоположную сторону.

На картинке изображено: на обзорном снимке грудной клетки в прямой проекции в правом легком обнаружен субтотальный гидроторакс
На обзорном снимке грудной клетки в прямой проекции в правом легком обнаружен субтотальный гидроторакс

Малый объем жидкости (менее 75 мл) на рентгенограмме в прямой проекции не визуализируется. При увеличении объема выпота до 200 мл выявляется затемнение реберно-диафрагмального синуса. На снимке в боковой проекции определяется жидкость объемом от 5 мл.

Всем больным с подозрением на плевральный выпот проводится рентгенография грудной клетки в боковой проекции.
На картинке изображено: при проведении флюорографии выявлено затемнение над диафрагмой слева
При проведении флюорографии выявлено затемнение над диафрагмой слева

В сомнительных случаях проводится компьютерная томография (КТ) грудной клетки. Данные КТ важны для уточнения локализации ограниченных выпотов и проведения дифференциальной диагностики.

УЗИ

УЗИ – простой и доступный метод диагностики. На УЗИ, помимо самого факта наличия жидкости в плевральной полости, можно определить, где находится жидкость, оценить состояние плевры и мягких тканей грудной клетки.

УЗИ используется также перед проведением инвазивных исследований грудной клетки. Облегчает выбор места пункции и повышает безопасность процедуры.

Пункция

Больным с плевральным выпотом неясной этиологии, занимающим более 10 мм на снимке лежа на боку (объем около 200 мл), обязательно проводится диагностическая пункция (торакоцентез).

Полученную при этом плевральную жидкость исследуют на:

  • цвет;
  • запах;
  • клеточный состав;
  • ЛДГ (лактатдегидрогеназу);
  • белок;
  • pH;
  • амилазу.

Определение характера выпота позволяет сузить круг диагностического поиска и установить верный диагноз.

Мнение эксперта
Анна Сандалова
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
Пункция грудной клетки – опасная процедура, безопасность которой обеспечивается рентгенологическим или ультразвуковым контролем.

Осложнения неправильно выполненной пункции – кровотечение, попадание воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение сосудисто-нервного пучка или легкого.

Пункция выполняется в 4-ом или 5-ом межреберье. Больной сидит, опершись на поверхность перед собой. Вкол иглы проводится по верхнему краю нижележащего ребра, так как сосудисто-нервный пучок проходит по нижнему краю вышележащего ребра.

На картинке изображена техника проведения плевральной пункции
Техника проведения плевральной пункции

Лечение

Показания к лечению гидроторакса определяются тяжестью состояния больного и течением основного заболевания.

Консервативное

Цель консервативного лечения плеврального выпота – компенсация основного заболевания.

Больных с сердечной недостаточностью лечат препаратами из групп:

  • иАПФ (эналаприл, лизиноприл);
  • β -адреноблокаторов (метопролол, бисопролол, карведилол);
  • антагонистов рецепторов ангиотензина (кандесартан, валсартан, лозартан);
  • диуретиков (гидрохлортиазид, индапамид).
На картинке изображены диуретики: Гидрохлортиазид и Индапамид
Диуретики: Гидрохлортиазид и Индапамид

При злокачественных новообразованиях проводится химиотерапия согласно протоколам, приведенным в клинических рекомендациях.

Пациентам с парапневмоническими выпотами, эмпиемами и выпотами, связанными с перфорацией пищевода и внутрибрюшными абсцессами, антибиотики назначают на ранней стадии.

При нефротическом синдроме применяются диуретики, ингибиторы АПФ, глюкокортикоиды.

Хирургическое

Терапевтический торакоцентез

Используется при гидротораксах большого объема для облегчения состояния пациента (например, при парапневмонических выпотах). Для удаления жидкости проводится пункция плевральной полости. За 1 сеанс можно удалить не более 1 литра жидкости, так как откачивание большего количества жидкости может привести к развитию отека легкого.

Плевродез

Плевродез, или процедура склеивания плевральных листков, чаще всего используется при выпотах опухолевой этиологии. Цель метода – облитерация (зарастание) плевральной полости для предотвращения рецидива выпота.

В результате химического или механического воздействия на плевру развивается ее асептическое воспаление, образуются спайки, и листки плевры срастаются друг с другом. В качестве склерозирующих препаратов используются:

  • тальк;
  • доксициклин;
  • блеомицин;
  • сульфат цинка.

Применение плевральных катетеров

В плевральную полость на длительное время вводится катетер, с помощью которого пациент может самостоятельно регулировать процесс удаления жидкости из плевральной полости. Активно используется у больных с раком последних стадий. Установка плевральных катетеров, в отличие от плевродеза, не требует длительного пребывания в стационаре.

На картинке изображен установленный плевральный катетер
Установленный плевральный катетер

Дренирование плевральной полости

При неэффективности пункции проводится дренирование плевральной полости. В межреберье устанавливается дренаж, к которому подключается система для постоянной эвакуации жидкости.

Торакоскопия

Если дренирование плевральной полости оказалось неэффективным, проводится эндоскопическое разделение спаек при помощи прибора – торакоскопа. Завершается процедура установкой дренажа.

На картинке изображена методика проведения торакоскопии
Методика проведения торакоскопии

Прогноз

Прогноз при гидротораксе зависит от тяжести течения основного заболевания.

Возможные исходы гидроторакса:

  • полное выздоровление;
  • хронизация процесса;
  • летальный исход.

Показатель смертности больных с плевральными выпотами напрямую связан с этиологией и стадией развития основного заболевания. Например, смертность у пациентов с пневмонией и плевральными выпотами выше, чем у больных с неосложненной пневмонией.

Развитие выпота на фоне злокачественного новообразования говорит о плохом прогнозе. Средняя выживаемость пациентов с таким диагнозом составляет менее 1 года.

Осложнения

У пациентов, обратившихся к врачу при возникновении первых симптомов патологии и получивших лечение, частота осложнений и рецидивов значительно ниже.

Наиболее тяжелым и самым частым осложнением гидроторакса является развитие острой дыхательной недостаточности. Кроме этого, могут возникать состояния, связанные со сдавлением близлежащих органов плевральным транссудатом. Сдавление сердца чревато ослаблением сердечных сокращений и развитием гипоксии тканей и органов. Сжатие пищевода проявляется дисфагией – нарушением глотания.

Позднее выявление гидроторакса вследствие проникновения бактерий в транссудат может привести к эмпиеме плевры и сепсису.

Первая помощь при острой дыхательной недостаточности

Больных с подозрением на ОДН необходимо лечить в отделении интенсивной терапии или реанимации. Если пациент находится дома, нужно срочно вызвать «Скорую помощь», а до приезда врача придать больному полусидячее положение и обеспечить доступ свежего воздуха.

В стационаре больному оказывают респираторную поддержку, при необходимости – подключение к аппарату ИВЛ. Медикаментозная терапия назначается в зависимости от основного заболевания.

Полезное видео

В видео врач подробно рассказывает о трех видах хирургического лечения гидроторакса:

Заключение

Гидроторакс – аномальное скопление невоспалительной жидкости в плевральной полости. Состояние возникает в результате проникновения в щель меж листками плевры избыточного объема жидкости или снижения ее резорбции.

Причиной формирования выпота могут быть различные заболевания: сердечно-сосудистые, почечные, злокачественные опухоли и др. Ранняя диагностика гидроторакса улучшает прогноз состояния и снижает количество рецидивов.

Добавить комментарий

Капча загружается...

МЕНЮ: