Причины, симптомы и лечение гидропневмоторакса. В чем опасность?

Редактор

Людмила Соколова

Врач высшей категории

Гидропневмоторакс – состояние, возникающее при попадании в полость плевры одновременно воздуха и жидкости. Эта патология требует незамедлительного медицинского вмешательства. В статье подробно описаны причины, симптомы и методы лечения гидропневмоторакса. 

Что это такое?

Термин «гидропневмоторакс» обозначает одновременное скопление в плевральной полости жидкости и воздуха.

В патогенезе скопления транссудата (невоспалительной жидкости) в полости плевры ведущую роль играют:

• повышение проницаемости сосудов и выход жидкой части крови за пределы сосудистого русла;
• усиление миграции клеток крови из сосудов под действием медиаторов воспаления (цитокинов);
• изменение коллоидно-осмотических свойств крови.

В плевральную полость может также изливаться гной или кровь. Такие состояния имеют отдельные названия: пиоторакс и гемоторакс.

Если при травме или вследствие той или иной патологии в полость плевры проникает воздух из наружной среды или из лёгких и бронхов и скапливается там – образуется пневмоторакс.

Пневмогидроторакс, то есть одномоментное попадание в плевральную щель воздуха и жидкости, – состояние, опасное для жизни пациента. Транссудат или экссудат собирается в нижних отделах плевральной полости. Его уровень хорошо определяется при рентгенологическом исследовании. Выше уровня жидкости скапливается воздух.

Причины

Наиболее частая причина формирования гидропневмоторакса – травмы, а также хронические заболевания лёгких, при которых развивается ателектаз нижних долей – пневмонии, опухоли, рубцовые изменения.

К причинам, вызывающим одновременное развитие гидроторакса и пневмоторакса, относятся:

• периферические опухоли лёгких;
• проникающие ранения грудной клетки (ножевые или пулевые);
• абсцесс лёгкого.

а – гидроторакс; б – пневмоторакс.

Причиной развития гидроторакса, осложнённого появлением воздуха в плевральной полости, могут быть:

1. Болезни сердца с хронической недостаточностью кровообращения и застоем в большом и малом кругах.
2. Хроническая почечная недостаточность.
3. Нарушения водного, солевого и белкового обмена.
4. Злокачественные опухоли.
5. Выраженная анемия.
6. Цирроз печени.
7. Микседема.
8. Алиментарная дистрофия и кахексия (истощение на фоне недостаточного питания).
9. Сдавление крупных сосудов грудной клетки (опухолью, увеличенными лимфоузлами).
10. Воспалительные заболевания плевры с образованием экссудата.

Причинами пневмоторакса с вторичным гидротораксом являются:

1. Открытые и закрытые травмы грудной клетки.
2. Хронические заболевания лёгких – эмфизема, ХОБЛ, бронхиальная астма, хронические пневмонии, пневмосклероз и другие.
3. Системные заболевания соединительной ткани – ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, синдром Марфана и другие расстройства.
4. Медицинские вмешательства (плевральные пункции, баротравмы при подключении аппарата ИВЛ).

Классификация

В международной классификации болезней МКБ-10 гидропневмоторакс относится к группе J94.8 – другие уточнённые плевральные состояния.

В целом гидропневмоторакс (ГПТ) классифицируют так же, как пневмоторакс и гидроторакс по отдельности.

По количеству свободной жидкости в полости плевры гидропневмоторакс бывает:

• минимальный – до 100 мл;
• малый – до 500 мл (жидкость занимает рёберно-диафрагмальный синус);
• средний – от 500 мл до 1,5 л (уровень на середине лопатки);
• тотальный – более 1,5 л (уровень выше середины лопатки).

По степени спадения лёгкого и количеству воздуха различают:

• верхушечный ГПТ – воздух занимает купол плевральной полости выше ключицы (менее 1/6 объёма лёгкого);
• малый – коллапс 1/3 объёма лёгкого;
• средний – спадение лёгкого на ½ объёма;
• большой – коллапс более половины объёма лёгкого.

Соответственно этиологии выделяют гидропневмоторакс:

• первичный, или спонтанный;
• травматический;
• вторичный на фоне воспалительных или деструктивных заболеваний лёгких.

По механизму и характеру течения различают:

• открытый ГПТ – плевральная полость сообщается с внешней средой;
• закрытый;
• клапанный – воздух проникает в плевральную полость на вдохе, на выдохе отверстие закрывается клапаном из мягких тканей.

В некоторых классификациях гидропневмоторакс рассматривается как осложнённая форма пневмоторакса

Симптомы

Заболевание может развиваться остро или постепенно. Характерные жалобы пациентов:

1. Одышка, которая усиливается в горизонтальном положении (в том числе ночью) и при физической нагрузке.
2. Приступы сухого кашля.
3. Боль в поражённой половине грудной клетки. Скопление жидкости вызывает тупую распирающую боль, разрыв плевры и поступление воздуха в полость – острую и резкую.

При объективном осмотре поражённая половина грудной клетки увеличена в размере, выбухают мягкие ткани межрёберных промежутков и область над ключицей. Больная половина отстаёт при дыхании, подвижность ее ограничена или отсутствует.

При пальпации в верхних отделах лёгкого голосовое дрожание ослаблено за счет скопления воздуха. В нижних отделах, где скопилась жидкость, оно полностью отсутствует.

Перкуторно можно определить признаки пневмоторакса и гидроторакса. В нижних отделах звук притуплен, определить границу лёгкого невозможно. В верхних отделах перкуторный звук высокий, тимпанический (напоминает удар по барабану).

При аускультации слышно ослабленное везикулярное дыхание. При перемене положения тела определяются характерные для гидропневмоторакса симптомы – шум плеска Гиппократа и шум падающей капли.

Если плевральная полость сообщается с бронхом, и отверстие расположено ниже уровня жидкости, – выслушивается шум «водяной дудки» при вдохе и выдохе. При значительном скоплении газа границы сердца и верхушечный толчок смещаются в здоровую сторону.

Диагностика

Предварительный диагноз можно поставить на основании жалоб пациента, данных анамнеза и объективного осмотра. Для подтверждения назначаются методы инструментальной диагностики:

• рентгенография грудной клетки;
• УЗИ;
• плевральная пункция.

Методом выбора в диагностике является рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме одновременно определяются признаки скопления в плевральной щели жидкости и воздуха:

1. Затемнение в нижних отделах лёгкого, имеющее горизонтальную верхнюю границу.
2. Повышенная прозрачность в месте, где собрался воздух.
3. Тень спавшегося лёгкого с чётко очерченным краем.
4. Отсутствие сосудистого рисунка в зоне пневмоторакса.

Правосторонний гидропневмоторакс на рентгене

Отчётливо видно затемнение справа с горизонтальным верхним краем. Легкое уменьшено в размере, хорошо виден край тени на уровне 8-9 рёбер. В верхней половине справа отсутствует сосудистый рисунок, имеется обширный участок просветления (скопление воздуха). Сердце и органы средостения смещены в здоровую сторону.

Гидропневмоторакс слева на рентгене

В области плевродиафрагмального синуса видно затемнение с горизонтальной границей. Правое лёгкое спалось более чем на половину первоначального объёма. Хорошо просматривается его граница. Вокруг лёгкого – очаг просветления без сосудистого рисунка.

Дифференциальная диагностика проводится:

1. С абсцессом лёгкого. Для этой патологии характерны выраженные признаки воспаления и интоксикации (лихорадка, озноб, повышенная температура).
2. С травматической кистой лёгкого. В этом случае  на снимке нет границы коллабированного лёгкого, участки просветления и затемнения окружены неповрежденной паренхимой.

Лечение и прогноз

Гидропневмоторакс относится к неотложным состояниям и требует срочной медицинской помощи.

Принципы лечения:

• Небольшое закрытое поражение без признаков дыхательной и сердечной недостаточности лечат консервативными методами.
• Открытая форма гидропневмоторакса с большим скоплением газа и жидкости требует проведения плевроцентеза и дренирования полости.
• При тяжёлых формах поражения или неэффективности консервативных мер показано хирургическое лечение.

Неотложная помощь зависит от формы и тяжести поражения:

• пациенту обеспечивают покой, удобное положение, доступ свежего воздуха;
• при открытом или клапанном пневмотораксе накладывается окклюзионная повязка для герметизации плевральной полости;
  

  Наложение окклюзионной повязки на грудную клетку
• вводятся обезболивающие средства;
• при выраженной одышке – ингаляции кислорода.

Консервативное лечение включает применение противовоспалительных препаратов, антибиотиков, кровоостанавливающих средств.

Хирургическое лечение показано:

• при напряжённом пневмотораксе;
• при абсцессе лёгкого;
• при неэффективности консервативных методов.

Основными хирургическими методами являются иссечение участка поражённого лёгкого, удаление части рёберной плевры (костальная плеврэктомия).

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

При своевременном и правильно подобранном лечении прогноз для пациента благоприятный. Исключение составляет ситуация, когда гидропневмоторакс развился на фоне злокачественной опухоли.

Полезное видео

В видео врач рассказывает о причинах, по которым может образоваться воздух и жидкость в плевральной полости:

Заключение

Гидропневмоторакс – сочетание взаимоосложняющих состояний: гидроторакса и пневмоторакса. Патология требует незамедлительного лечения в хирургическом стационаре. Тактика зависит от формы и тяжести поражения.