Медикаментозное лечение туберкулеза легких у взрослых: препараты и этапы терапии

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Основа лечения туберкулеза любой формы и проявления у взрослых – химиотерапия, подразумевающая комбинацию противотуберкулезных препаратов, позволяющих вылечить любую разновидность коварной инфекции. Для ускорения выздоровления, подавления побочных реакций назначается целый комплекс дополнительных препаратов. О перечне противотуберкулезных препаратов и оптимальных правилах их назначения можно узнать в данной статье.

По какой схеме лечат?

Терапия туберкулеза проводится по специально разработанным 5 режимам. Задача лечения – ликвидировать симптомы, прекратить бактериовыделение и обеспечить стойкое заживление очагов с восстановлением трудоспособности и социального статуса. Цель достигается посредством этиотропного лечения антибиотиками с бактериостатическим и бактерицидным эффектами.

Вне зависимости от симптомов при туберкулезе легких у взрослых, лечение проводится всегда. Вид режима определяется наличием бактериовыделения, чувствительностью палочек к антибиотикам. Подробно узнать про лечение антибиотиками можно здесь.

Для выбора тактики имеет значение, проходил ли ранее пациент лечение противотуберкулезными медикаментами, его результаты, а также наличие контакта с бактериовыделителем ранее. После выполнения основных диагностических процедур, связанных с выявлением бактериовыделения, обязательно исключают множественную лекарственную устойчивость к антибиотикам. Результаты обследования пациента позволяют также решить, в каких условиях будет проходить лечение.

Режим определяется в два этапа:

1. Основываясь на результатах анализа чувствительности палочек Коха методом ПЦР и молекулярно-генетическими методиками.
2. В последующем, посредством бактериального посева биологического материала чувствительность к основным и резервным антибиотикам.

Если при диагностике на первом этапе обнаружены микобактерии, определяют их устойчивость минимум к изониазиду и рифампицину. Далее, если отсутствует множественная устойчивость к фармакологическим средствам, выбирают режим химиотерапии. Если бактериовыделения нет, при выборе режима основываются, главным образом, на вероятности множественной лекарственной устойчивости. Для этого существует несколько позиций:

• указание на контакт с больным, имеющим множественную лекарственную устойчивость;
• два и больше безрезультатных курса ранее проведенного лечения;
• повторный эпизод заболевания при имеющейся ранее резистентности к изониазиду или рифампицину;
• отсутствие прогресса при лечении, включая сохранение или появление выделения бактерий;
• туберкулез и вирус иммунодефицита человека.

В случае отсутствия указанных факторов риска, микобактерии считают чувствительными к основным противотуберкулезным средствам. Даже без температуры при симптомах туберкулеза у взрослых, лечение назначается по одному из режимов после определения формы инфекции: открытой или закрытой.

Этапы

Исходя из состояния пациента, фазы туберкулеза, характера процесса, терапия проходит амбулаторно, дома под наблюдением врача, в стационаре или в санатории.

Весь процесс лечения от туберкулеза делится на две фазы:

1. Фаза интенсивной терапии преследует цель – устранение клиники туберкулеза, максимальное подавление численности микобактерий, прекращение выделения палочек, недопущение устойчивости к антибиотикам.
2. Фаза продолжающего лечения имеет цель – подавление роста оставшихся микобактерий, обратное развитие очагов туберкулеза в легких, восстановление возможностей организма.

Продолжительность лечения туберкулеза легких у взрослых амбулаторно зависит от формы инфекции. При впервые выявленной патологии, закрытой форме, отсутствии отягощающих социальных факторов, сопутствующих болезней лечение изначально возможно амбулаторно под контролем медицинского работника. При открытой форме интенсивная фаза проходит в противотуберкулезном стационаре или санатории, а после прекращения выделения палочек (продолжающая фаза) – амбулаторно.

Пациенты с множественной и широкой лекарственной устойчивостью лечатся в стационаре на всех этапах.

Основные противотуберкулезные препараты

На основании индивидуальных результатов исследования чувствительности назначается стандартный режим химиотерапии:

• При обнаружении в мокроте палочек Коха и чувствительности их к антибиотикам – первый или третий. Интенсивный этап длится 2 месяца, продолжающий – 4. При рецидиве туберкулеза легких фазы продлеваются до 3 и 5 месяцев соответственно.
• Второй – при резистентности только к изониазиду или полирезистентности (к 2 антибиотикам, но не одновременно к изониазиду и рифампицину). Длится интенсивная фаза три месяца (может быть увеличена на 1-2 месяца), продолжающая – 6.
• Четвертый режим применим к множественной лекарственной устойчивости (к 3 препаратам, обязательно включая изониазид и рифампицин). Длится интенсивная фаза 8 месяцев и более, а общая длительность курса от полутора лет до двух.
• Пятый – при широкой устойчивости к антибиотикам. Длительность интенсивного этапа 8 месяцев. Длится химиотерапия 24 месяца и больше.

Длительность лечения может продлеваться по комиссионному решению и происходит это при отсутствии признаков выздоровления (по клинике и рентгену), сохранении/появлении выделения бактерий.

Подробно про режимы химиотерапии написано в отдельной статье.

Препараты

Для лечения туберкулеза легких у взрослых применяют препараты, которые делят на три блока:

1. Основные средства или первый ряд антибиотиков. К основным медикаментам и самым эффективным относят: изониазид, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол, рифампицин и рифабутин.
2. Резервные антибиотики или второй ряд. К менее эффективным резервным продуктам относят: парааминосалициловую кислоту (ПАСК), этионамид, канамицин, амикацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, капреомицин, протионамид, циклосерин, теризидон, бедаквилин. Второй ряд используют, чтобы вылечить туберкулез с множественной, а также широкой устойчивостью к антибиотикам.
3. Третий ряд – дополнительный. Он включает амоксициллин, линезолид, меропенем, имипенем, кларитромицин. Применяют их в особых ситуациях (ВИЧ, беременность, сахарный диабет, функциональная недостаточность почек и печени) и для лечения устойчивых форм.

Общая характеристика режимов и схем лечения туберкулеза легких:

1. Первый режим применяют к впервые выявленным формам или рецидивам с сохраненной чувствительностью к антибиотикам. Назначаются средства из основного ряда.
2. При втором режиме, исходя из устойчивости, применяют и основные, и резервные препараты.
3. Третий предназначен для больных без выделения бактерий и повышенной вероятности формирования множественной лекарственной устойчивости. Назначаемые средства, а также продолжительность химиотерапии совпадают с 1 режимом.
4. При четвертом используют антибиотики 1, 2 и 3 ряда. Назначают стандартный или индивидуальный режим по специальному алгоритму, в первой фазе не менее 5 эффективных антибиотиков.
5. Пятый режим также подразумевает применение антибиотиков всех групп. В интенсивную фазу назначают 6 препаратов.

Лечится туберкулез легких под диагностическим контролем химиотерапии. При 1, 2, 3 режимах микроскопию и бакпосев проводят, начиная со второго месяца приема препаратов, далее – один раз в месяц. При 4 режиме первый анализ выполняют спустя 2 месяца терапии, а далее – после 4 и 6 месяцев. При пятом режиме – после 3 и 6 месяцев приема антибиотиков. При необходимости курс химиотерапии подлежит коррекции.

Для купирования побочных аллергических эффектов антибиотиков, туберкулез легких лечат десенсибилизирующими (препараты кальция), антигистаминными средствами. При выраженной аллергической реакции антибиотик меняют. Используют специальные тестовые дозы новых средств для выявления возможной аллергии. Одним из частых побочных эффектов является лекарственный гепатит, для профилактики которого назначают гепатопротекторы (карсил (Carsil), эссенциале (Essentiale)).

Алгоритм патогенетического лечения

Для стимуляции клеточного иммунного ответа, которое страдает при туберкулезе, в схему включают иммунокорректоры: препараты и индукторы интерферона, тактивин (Tactivin), тимоген (Thymogen), полиоксидоний (Polyoxidonium), левамизол (levamisole).

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

У больных туберкулезом снижается обеспеченность организма некоторыми витаминами, поэтому их обязательно вводят в схему. К таковым относят витамины группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин), витамин С и никотиновую кислоту, а также антиоксиданты (витамины А, Е). При выраженной астении используют анаболики и инсулинотерапию с целью повышения синтеза белка и усвоения глюкозы.

В схему входят средства, препятствующие фиброзу, рассасывающие препараты: гордокс (Gordox), контрикал (Contrykal), лидаза (Lydase).

Глюкокортикоиды применяют при выраженной воспалительной реакции организма и аллергической настроенности.

Можно ли делать ингаляции?

Рациональное применение ингаляционной аэрозольтерапии при туберкулезе на фоне базисной химиотерапии во многом определяет успех всего лечения. В зависимости от формы инфекции и симптомов могут назначаться различные препараты посредством использования ультразвукового или компрессорного небулайзера.

В основном, ингаляционно принимают противотуберкулезные препараты, так как вылечить туберкулез можно быстрее с помощью аэрозоля антибиотиков (хиксозид (Hixozid), капреомицин (Capreomycin), левофлоксацин (Levofloxacin) и другие в зависимости от чувствительности). В рамках вспомогательной терапии используют:

• муколитики (ацетилцистеин (Acetylcysteine), карбоцистеин (Carbocisteine) для разжижения мокроты;
• бронходилататоры для расширения бронхов при спазме (сальбутамол (Salbutamol), фенотерол (Fenoterol), ипратропиум бромид (Ipratropium).

Глюкокортикоиды подавляют местный иммунитет, поэтому такие ингаляции редко используются во фтизиатрической практике. Только лечащий фтизиатр определяет, можно ли делать ингаляции при туберкулезе легких, и устанавливает допустимый перечень препаратов, так как существует ряд противопоказаний. Основными противопоказаниями являются кровохарканье, сердечная и дыхательная недостаточность, высокая температура.

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Фед. клинические рекомендации по использ. метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. РОФ. 2015	196 КБ
2	Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. РОФ.2016	1 МБ
3	Статья. Безопасность режимов лечения больных туберкулезом с множеств. лекар. устойч. возбудителя согласно новым реком-ям ВОЗ 2019	356 КБ
4	Aлгоритм лабор. диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких с лекар.устойчивостью с применением быстрых молекул.методов.ВОЗ.2017	2 МБ
5	Статья. Результаты совершенствования диагностики и лечения туберкулеза с множ. лекар. устойч. в республике саха (якутия).2019г	278 КБ
6	Статья. Использование укороченных схем лечения туберкулеза с множеств. лекар. устойч. в Архан., Мурман., Белгород. областях.2019	278 КБ
7	Статья. Торакопластика в лечении деструктивного туберкулеза легких.2019г	371 КБ
8	Статья. Хирургич. лечение туберкулеза легких с примен.молек.генетич. методов определения лек.чувствит.микоб.туберкулеза к рифампицину	217 КБ

Заключение

Длительное комбинированное лечение и индивидуальный подход к нему, положительное отношение пациента к необходимости соблюдения строгого режима химиотерапии составляет половину успеха. Медикаментозное лечение туберкулеза у взрослых направлено на устранение причины инфекции, подавление симптомов и восстановление нарушенных функций организма.