В чем кроется опасность фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и можно ли его вылечить?
Фиброзно-кавернозный туберкулез – хроническая форма туберкулеза легких, которая характеризуется наличием одной или нескольких толстостенных каверн, выраженными фиброзными изменениями паренхимы легких и плевры. Заболевание возникает в результате неэффективного лечения первичных форм или вследствие снижения резистентности макроорганизма.
В статье описаны особенности патогенеза и клинического течения заболевания, способы верификации диагноза, специфическая терапия.
Оглавление
Общие сведения
Фиброзно-кавернозная форма имеет медленно прогрессирующее течение. Как правило, заболевание обнаруживают у ранее лечившихся пациентов. Причина формирования каверн – недостаточная преемственность в терапии или слабая эффективность противотуберкулезных средств. Также частота возникновения фиброзных каверн увеличивается у лиц со слабой напряженностью иммунитета.
В группу риска по возникновению фиброзно-кавернозного туберкулеза входят:
- пациенты, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания;
- люди старше 60 лет;
- ВИЧ-инфицированные лица;
- некомплаентные пациенты (пренебрегающие врачебными рекомендациями);
- лица с множественной лекарственной устойчивостью.
Несмотря на стремление организма ограничить инфекцию, больной с фиброзно-кавернозным туберкулезом остается заразным. Это объясняется наличием не только организовавшейся соединительной ткани, но и очагов инфильтрации. В связи с этим возникает большая вероятность выделения бактерий в окружающую среду.
Кроме того, микобактерии подвергаются регулярному, но неэффективному действию противотуберкулезных препаратов, в связи с чем повышается их вирулентность.
Следует различать кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. В первом случае также образуется каверна, однако вокруг нее находятся лишь очаги воспалительной инфильтрации. При фиброзно-кавернозной форме инфильтративные ткани претерпевают ряд изменений, в результате которых формируется фиброз.
Патогенез заболевания
Формированию каверн и фиброзированию легочной паренхимы способствует снижение резистентности макроорганизма. В ответ на воспалительные изменения в ткани легких начинаются процессы организации гнойного очага — это защитный механизм, направленный на ограничение распространения инфекции. В итоге участки некроза сливаются, образуя казеозные массы.
Следующим этапом развития можно считать казеозный туберкулез. В ответ на воспаление лейкоциты выделяют специфические протеолитические ферменты, которые расплавляют инфильтраты. Продукты распада частично поглощаются альвеолярными макрофагами, в ткани легких формируются полости.
От здоровой ткани некротизированные массы отграничивает вал грануляций. Из-за явлений местной гипоксии начинается фиброзирование. В результате образуется типичная каверна. Вокруг казеозных полостей продолжаются воспалительные реакции, однако процессы инфильтрации на этой стадии преобладают.
Возникает картина, типичная для кавернозного туберкулеза: сформированные и хорошо отграниченные полости некроза, вокруг которых располагается воспаленная легочная паренхима.
В дальнейшем, при неэффективности лечения, заболевание прогрессирует. В очагах инфильтрации продолжаются воспалительные процессы. Это приводит к усилению синтеза коллагена и склерозированию. Стенки самой каверны утолщаются и приобретают неровные контуры. Такие морфологические изменения свидетельствуют о формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Клиническая симптоматика
Симптоматика заболевания характеризуется волнообразным течением. В истории болезни нередки упоминания об обострениях и коротких ремиссиях.
В период разгара наблюдаются:
- интоксикационный синдром — повышение температуры тела, слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание;
- приступообразный кашель;
- выделение большого количества слизисто-гнойной мокроты (иногда с примесями крови);
- боли в грудной клетке;
- одышка.
При объективном осмотре у пациентов обнаруживается:
- общая астенизация;
- цианоз (синюшная окраска кожи);
- отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.
При прослушивании выявляются разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Возможно появление бронхиального или амфорического типа дыхания. При перкуссии можно отчетливо определить наличие полостного образования в легких. Над крупными кавернами слышен тимпанит, над зонами фиброза – укорочение и притупление звука.
При пальпации грудной клетки редко удается обнаружить специфические признаки заболевания. Чаще наблюдается усиление голосового дрожания над каверной. Также может снижаться эластичность грудной стенки.
Лабораторные методы не дают специфической информации. Преобладают симптомы интоксикации: повышение СОЭ, лейкоцитарный сдвиг влево, анемия. В анализе мокроты обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии.
Инструментальные методы более информативны. На рентгенограмме обнаруживаются единичные или множественные кольцевидные тени. Сама легочная паренхима состоит из тяжистых структур с участками уплотнения. Нередко наблюдается буллезная трансформация ткани (формирование воздушных кист) и смещение органов средостения.
В период ремиссии у пациентов жалобы отсутствуют. Интоксикация становится менее выраженной, однако сохраняется субфебрилитет (повышенная температура тела). Также наблюдается редкий и малопродуктивный кашель, на который пациент обычно не обращает должного внимания. Выраженность лабораторных признаков может уменьшаться. Инструментальные данные редко отличаются от таковых при обострении.
Дифференциальная диагностика
Фиброзно-кавернозный туберкулез важно отличать от других заболеваний, при которых наблюдается синдром полостного образования в легких.
Диф. диагностику проводят с:
- хроническим абсцессом;
- легочными кистами;
- бронхоэктатической болезнью;
- центральным раком легкого.
При хроническом абсцессе в анамнезе имеются данные о недавно перенесенной пневмонии или остром абсцессе. Обострения заболевания связывают с вирусными инфекциями или переохлаждением. На рентгеновском снимке просматривается образование неправильной формы с очагами склероза вокруг. Абсцесс локализуется преимущественно в средних и нижних отделах. Туберкулезные каверны чаще расположены в верхних частях легких. Результаты анализа мокроты на КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) отрицательны.
Легочные кисты и кистозная дисплазия дают о себе знать при присоединении инфекции. При этом происходит нагноение образования. Отмечается кашель с мокротой, высокая температура. Лабораторные данные свидетельствуют о воспалительном процессе.
Рентгенологическое исследование в этом случае малоинформативно. При компьютерной томограмме выявляют множественные тонкостенные образования, преимущественно в нижних сегментах. Большое значение также имеет многократное исследование мокроты на КУМ.
Бронхоэктатическая болезнь – врожденная патология, поэтому первые признаки болезни наблюдаются еще в детстве. Основной отличительный симптом – большое количество мокроты. За сутки может выделиться от 20 до 500 мл. Она имеет неприятный гнилостный запах.
Основной метод диагностики – бронхография. При исследовании обнаруживаются бронхоэктазы (расширения бронхов) различной формы и размеров.
Центральный рак легких с распадом и фиброзно-кавернозный туберкулез крайне сложно дифференцировать между собой. Заболевания имеют сходную клиническую картину, результаты лабораторных и инструментальных методов также не всегда специфичны. Основной метод верификации диагноза – биопсия образования. При центральном раке выявляются атипичные клетки, которых при туберкулезе нет.
Лечение
Фиброзно-кавернозный туберкулез лечится исключительно в стационаре. Сроки терапии зависят от длительности бактериовыделения. Минимальный курс лечения — 6 месяцев.
Медикаментозная терапия заключается в назначении комбинации противотуберкулезных препаратов: Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид и Стрептомицин. Выбор лекарственных средств осуществляется в соответствии с анамнезом и лекарственной чувствительностью пациента. Наряду с химиотерапевтическим лечением назначается дезинтоксикационная, антиоксидантная и симптоматическая терапия.
Хирургическое лечение применяется в комплексе с консервативной терапией. Объем операции зависит от конкретного клинического случая. Чаще используется экстраплевральная торакопластика и трансстернальная окклюзия бронха в сочетании с дренирующими и коллабирующими операциями.
Комплексное лечение помогает сократить сроки нетрудоспособности и улучшить отдаленный прогноз.
Прогноз и осложнения
Ведущими осложнениями фиброзно-кавернозного туберкулеза являются:
- сердечно-легочная недостаточность;
- амилоидоз внутренних органов;
- почечная недостаточность;
- рецидивирующие легочные кровотечения;
- кахексия;
- нарушения эндокринной функции.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе возникает большое количество осложнений, которые крайне сложно купировать.
Источники и справочные материалы
Заключение
