Симптомы и лечение туберкулезного плеврита. К чему может привести заболевание?
Туберкулезная инфекция может поражать не только ткань легких, но и окружающую их оболочку – плевру. Так возникает туберкулезный плеврит (ТП), который чаще всего является осложнением основного заболевания. Он развивается преимущественно в молодом возрасте. В статье речь пойдет о видах плеврита, их клинических проявлениях, диагностике, лечении и прогнозе.
Оглавление
Классификация
Существует классификация туберкулезного плеврита по наличию и характеру экссудата, по патогенезу, по локализации и распространенности выпота.
Плеврит всегда протекает с образованием экссудата (жидкости). В некоторых случаях его количество очень мало, и оно всасывается плеврой обратно. Это сухой (фибринозный) плеврит. Для него характерен выпот с высоким содержанием фибриногена – белка, который при реакции с воспаленной тканью плевры превращается в фибриновый слой на ее поверхности.
При наличии жидкости в плевральной полости говорят об экссудативном (выпотном) плеврите. Туберкулезный экссудативный плеврит легких по патогенезу бывает:
- аллергическим;
- перифокальным;
- истинным туберкулезом плевры.
По характеру экссудата туберкулезный плеврит бывает гнойным, фибринозным, серозным, серозно-фибринозным. При наличии гноя в выпотной жидкости говорят об эмпиеме плевры.
Серозный экссудат по клеточному составу разделяется на эозинофильный, лимфоцитарный, нейтрофильный.
По распространенности выпота выделяют осумкованный и диффузный плеврит. В первом случае экссудат заключен в ограниченном пространстве, образуемом плевральными спайками. По локализации он бывает верхушечным, костальным, костально-диафрагмальным, диафрагмальным, парамедиастинальным, междолевым. При диффузном плеврите экссудат растекается по всей плевральной полости.
Патогенез и этиология
Аллергический плеврит возникает на фоне первичного туберкулезного комплекса (ПТК), туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, туберкулезной интоксикации. При попадании микобактерий туберкулеза в организм они воспринимаются как чужеродное тело (антиген) и связываются с антителами в единый иммунный комплекс. В результате этой реакции происходит синтез биологически активных веществ (цитокины, гистамин), которые повышают проницаемость стенок кровеносных сосудов, стимулируют образование экссудата и привлекают к месту воспаления лейкоциты.
Перифокальный плеврит при туберкулезе легких формируется при переходе воспаления с очага (фокуса), находящегося в легком под покрывающим его листком плевры (висцеральным). Впоследствии поражается и париетальная плевра, которая выстилает грудную полость. Развивается при ПТК, диссеминированном, очаговом, инфильтративном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Может возникать и при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов.
Истинный туберкулез плевры развивается при попадании МБТ в плевральную полость. Это может происходить тремя путями:
- лимфогенный (по лимфатической системе);
- гематогенный (с током крови);
- контактный.
При контактном способе туберкулезное воспаление переходит из очага, расположенного под оболочкой легких, на ее листки. Плеврит может развиваться и при прорыве каверны в плевральную полость.
Клиническая картина
Для туберкулезного плеврита характерно острое или подострое начало. Он может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими признаками инфекции.
Аллергический плеврит имеет острое начало. Для него характерно повышение температуры до фебрильных цифр (38° и выше), быстрое накопление выпота в плевральной полости, появление сердечно-легочных симптомов (учащение пульса, одышка, боль в боку). В анализе крови обнаруживается повышение числа эозинофилов, СОЭ увеличивается. Заканчивается выздоровлением без лечения в течение месяца.
Перифокальный плеврит начинается подостро. Больные жалуются на боли в грудной клетке на стороне поражения, непостоянный сухой кашель, субфебрильную температуру тела. По мере накопления жидкости в плевральной полости боль сменяется ощущением тяжести. Болезнь носит затяжной характер, клинические проявления сохраняются в течение 4-6 недель. Выпот имеет лимфоцитарный характер, МБТ не обнаруживаются.
Туберкулез плевры начинается с ярко выраженных симптомов интоксикации (потливость, учащение пульса), высокой температуры тела. Далее возникает боль в боку, одышка, сухой кашель. Клиническая картина крови изменяется: повышается количество лейкоцитов, возникает лимфопения, СОЭ увеличивается.
Для эмпиемы плевры характерно острое начало, резко выраженный интоксикационный синдром (лихорадка, ночная потливость, учащение пульса, бледность кожных покровов, слабость, похудение), наблюдаются симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), возникает сухой кашель. В экссудате преобладают нейтрофилы, что говорит о гнойном содержимом плевральной полости.
Диагностика
Обследование больного с экссудативным плевритом начинается с опроса, сбора жалоб и анамнеза. Затем применяются методы физикальной диагностики (осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация).
При сухом плеврите простукивание грудной клетки редко выявляет притупление легочного звука. При аускультации в подмышечной области и в нижнезадних отделах легкого выслушивается шум трения плевры на протяжении всего акта дыхания. Шум не исчезает после покашливания. Пальпаторно обнаруживается небольшая болезненность трапециевидных и грудных мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера).
Внешними признаками выпотного плеврита являются: отставание грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания, выпирание межреберных пространств, вынужденное положение пациента в постели на боку на больной стороне. При пальпации голосовое дрожание не определяется. Перкуторно обнаруживается притупление легочного звука. При аускультации выслушивается ослабление или отсутствие дыхания.
Клинический анализ крови при всех формах плеврита:
- в остром периоде (при наличии выпота) СОЭ повышается до 50-60 мм/ч, после рассасывания экссудата снижается до 10-20 мм/ч;
- при серозном и серозно-фибринозном характере выпотной жидкости в крови наблюдается незначительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение числа лимфоцитов;
- при гнойном плеврите наблюдается выраженный лейкоцитоз.
Диагностика заболевания включает методы лучевого обследования:
- рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
- рентгеноскопию;
- УЗИ плевральной полости;
- компьютерную томографию;
- фибробронхоскопию по показаниям.
Признаки выпота в плевральную полость на рентгене показаны ниже.
Для свободного плеврального выпота характерно высокоинтенсивное однородное затемнение с косой верхней границей, сливающееся с тенью диафрагмы, смещение органов средостения в здоровую сторону.
Осумкованный плеврит на рентгенограмме выглядит как тень произвольной формы с четкими границами, связанная с оболочкой легких.
Основным методом диагностики плеврита является плевральная пункция с забором экссудата и его последующим исследованием. Оценивают внешний вид плевральной жидкости (цвет, прозрачность, консистенцию), определяют содержание белка, глюкозы, удельный вес, уровень ферментов лактатдегидрогеназы, амилазы, проводят цитологическое и бактериологическое исследование пунктата.
Показатели выпотной жидкости, которые характерны для серозного плеврита:
- соломенно-желтый цвет;
- относительная плотность 1,015 и выше;
- содержание белка – 30 г/л и более;
- в клеточном составе экссудата преобладают лимфоциты (90-98%);
- содержание глюкозы ниже нормы – менее 3,33 ммоль/л;
- концентрация лактатдегидрогеназы более 0,6;
- МБТ определяются только в 10-15% случаев;
- положительная проба Ривальта (в экссудате содержится белок серомуцин, который при реакции с уксусной кислотой сворачивается).
Если в выпоте начинают преобладать нейтрофилы, это говорит о том, что начинается эмпиема плевры. При доле эозинофилов не менее 10% делают вывод об эозинофильной природе экссудата.
Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита проводится с:
- плевритами нетуберкулезной этиологии (опухолевые, неспецифические);
- выпотами в плевральную полость при сердечной или почечной недостаточности;
- посттравматическими выпотами (при повреждениях грудной клетки);
- хроническими аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), сопровождающимися поражением соединительной ткани.
Лечение
Лечение ТП комплексное и включает в себя антимикобактериальную, симптоматическую и патогенетическую терапию. Химиотерапия проводится в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. Выбор режима лечения зависит от лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Симптоматическая терапия направлена на устранение или облегчение клинических проявлений заболевания. Включает применение обезболивающих, жаропонижающих, противокашлевых и отхаркивающих препаратов.
Патогенетическая терапия подбирается в зависимости от стадии ТП (экссудация, рассасывание выпота, образование плевральных спаек и сращений). Она осуществляется с помощью:
- глюкокортикостероидов;
- нестероидных противовоспалительных препаратов;
- антигистаминных препаратов;
- антиоксидантов;
- иммуномодуляторов;
- протеолитических ферментов.
Осложнения и исходы
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Исходами заболевания могут быть:
- полное рассасывание выпота и фибриновых наложений;
- формирование плевральных спаек и сращений.
Без адекватной терапии выпотной плеврит может перейти в гнойный.
Осложнения эмпиемы плевры: бронхиальные и торакальные свищи, пневмоплеврит, аспирационная пневмония, гнойно-некротические воспалительные процессы костной ткани (ребер, грудины), легочно-сердечная недостаточность, сепсис.
Источники и справочные материалы
Заключение
Плеврит может быть осложнением различных форм туберкулеза или единственным клиническим проявлением инфекции. Он возникает как на фоне первичного, так и вторичного туберкулеза. Более чем в 50% случаев плевриты имеют микобактериальную этиологию.
Может ли пневмония которая годами просто залечивалась дать осложнения и преобрести форму плеврита как обострения? Очень интересно услышать мнения всех специалистов, и выслушать каждого. Моему брату лечили пневмонию около 2 лет каждая весна и осень давала о себе знать, снимки были просто ужасающие. Туберкульоз не могли подтвердить в нескольких инстанциях. И тут после 2 недель лечения диагноз был озвучен как плеврит. Неужели возможно чтобы за все время ничего раньше не возможно было определить?
Плеврит является довольно частым осложнением пневмонии. Диагностика заболеваний легких не всегда проста, так как зачастую симптомы и результаты клинических исследований не специфичны. В таком случае необходимо прибегать к более информативным и высокотехнологическим методам диагностики.
Интересно все-таки было бы получить ответ на вопрос: Насколько высока вероятность заражения в случае , если у человека сильный иммунитет? Одно время у нас в соседях жила семья из пяти человек.Четверо болели, а один нет.И еще важно помнить. что при любых заболеваниях туберкулезного характера обязательно нужно лечиться.Иначе смерть.
Состояние иммунитета во многом определяет риск заражения и развития болезни. Но при достаточно высокой бактериальной нагрузке заболевание не избежать.
Подскажите пожалуйста,всегда ли эксудативный плеврит появляется при туберкулёзе или может возникнуть и как самостоятельное заболевание? И как тогда назначается лечение?
Плеврит не всегда сопровождает туберкулез. Данная патология может развиваться самостоятельно и не быть связана с туберкулезом, в таком случае её лечение зависит от причины возникновения и степени выраженности.