Опасная форма заболевания легких — кавернозный туберкулез. Что это такое и как лечить?
Кавернозный туберкулез, деструктивная и тяжелая форма заболевания, несет опасность бронхогенного распространения микобактерий, легочного кровотечения и возникновения очагов инфекции в других органах. Опасен ли для окружающих больной кавернозной формой, каковы отличительные клинические и диагностические черты болезни – читайте в статье.
Оглавление
Что это такое?
Кавернозный туберкулез легких представляет собой тяжелую форму вторичной инфекции, развившейся на фоне инфильтративного, очагового, диссеминированного туберкулеза или туберкулемы. Отличительной чертой данной формы является наличие в легких каверн. Туберкулезная каверна в легких – это обособленная тонкостенная полость в легком без выраженного воспаления окружающих тканей и фиброза, образуется в результате некротического распада ткани легкого, пораженного микобактериями.
Кавернозный туберкулез – это следствие несвоевременного выявления, неполноценного лечения какой-либо формы туберкулезной инфекции. Данная разновидность заболевания опасна для окружающих, так как в фазе распада микобактерии активно выделяются из дыхательных путей. Бактериовыделение может временно прекращаться, но впоследствии резко усиливаться.
Течение туберкулеза определяется свойствами микобактерии и состоянием реактивности организма человека. Только сложная комбинация негативных внутренних и внешних факторов, подавляющих сопротивляемость организма, способна вызвать переход первичной формы в деструктивную.
Чаще всего прогресс туберкулезной инфекции в виде кавернозной формы наблюдается:
- при нарушении схемы лечения первичного туберкулеза;
- у ВИЧ-инфицированных пациентов;
- у лиц, имеющих предрасположенность к туберкулезу;
- у ослабленных детей;
- при массивной суперинфекции;
- при устойчивости микобактерий к антибиотикам;
- на фоне других инфекций в организме;
- при приеме иммунодепрессантов, противоопухолевых медикаментов;
- на фоне злокачественных новообразований;
- у лиц, ранее пребывавших в заключении;
- у пациентов психиатрических учреждений;
- у лиц с алкогольной зависимостью.
Доля кавернозной формы болезни составляет 0,9% по отношению ко всем впервые выявленным больным с туберкулезом. Распространенность данной формы инфекции невысока.
Патогенез
При реактивации первичного очага или его прогрессировании ткань легких в области туберкулезного бугорка подвергается казеозному (творожистому) некрозу и распаду. Формируется полость, микобактерии размножаются вторично и очень быстро.
Некротические массы откашливаются через бронхи. На их месте остаются каверны — полости. Может сформироваться несколько каверн, сливающихся между собой. Если туберкулезный процесс начался со слизистой оболочки бронха, то последующее воспаление и расплавление приводит к формированию бронхогенной каверны. Если имела место туберкулезная пневмония, на месте ее очага возникает пневмониогенная каверна. Возможно образование гематогенных полостей в легких, когда развивается гематогенно-диссеминированный туберкулез.
Каверна является источником распространения микобактерий в окружающие отделы легких, в которых также образуются каверны.
При прорыве полости бактерии по кровеносным и лимфатическим сосудам разносятся по различным органам. Палочки оседают в здоровых тканях легких, образуя симметричные каверны. Также микобактерии рассеиваются по организму и посредством бронхов.
Распадающаяся полость в легком окружена казеозными массами, к которым прилегают грануляции. С течением времени из грануляционной ткани формируются соединительнотканные волокна. Вокруг полости распада постепенно на протяжении нескольких месяцев образуется трехслойная эластичная стенка, ограничивающая каверну.
Свежая каверна (острая стадия) округлая, легочная ткань вокруг не изменена, воспалительные явления незначительны. Выделяют каверны:
- протеолитические – расплавление некротических масс начинается в центре очага;
- секвестирующие – расплавление казеоза проходит от периферии к центру;
- атероматозные – расплавление происходит в капсулированных фокусах;
- альтеративные каверны формируются вследствие нарушения кровоснабжения в очаге туберкулезного поражения и располагаются рядом с этим очагом.
Часто процесс воспаления распространяется на ближайший дренирующий бронх; в результате его просвет суживается, а каверна раздувается.
Размеры каверны варьируют от нескольких миллиметров до 20 см и более. Чаще диагностируют полости от 2 до 4 см в диаметре.
Клиническая симптоматика
Течение кавернозного туберкулеза не характеризуется яркой симптоматикой, образование полостей в легких – процесс вялотекущий. Клиника определяется изначальной формой заболевания, а также расположением каверн и их размером. Чем больше каверна, тем более выражена симптоматика.
На стадии острой ранней каверны сохраняются признаки исходной формы заболевания. При прогрессировании первичного туберкулеза продолжается кашель, держится субфебрильная температура, утомляемость, снижение веса, потеря аппетита. При реактивации ранее нелеченного процесса нарастает слабость, интоксикация, потливость, повышается температура до 38°С, появляется кашель с незначительным выделением мокроты.
В фазе распада при кашле выделяется большое количество мокроты, содержащей микобактерии. На данном этапе заболевания появляется и кровохарканье, легочное кровотечение. При больших полостях нарастает одышка.
В процессе лечения полости рубцуются, интенсивность проявления симптомов уменьшается.
При длительном протекании кавернозного туберкулеза, беспорядочном лечении заболевание характеризуется вспышками и затуханием симптомов. Во время обострения в анализе крови отмечается ускорение СОЭ, снижение количества лимфоцитов и гемоглобина, сдвиг формулы влево. Хроническое течение ведет к постоянному кровохарканью, риску обильного кровотечения. Нарастает сердечная недостаточность, акроцианоз, похудание.
Болезненность при глотании, охриплость могут стать симптомами вовлечения в процесс гортани. Болезненность в межреберьях, за грудиной говорит о субплевральном расположении каверны.
На рентгеновском снимке кавернозный туберкулез легких, как на фото ниже, имеет отличительные черты: полость распада выглядит как очаговое кольцевидное затенение с тонкими стенками, в центре которого – четкое просветление, а окружающие ткани легких не изменены. Чаще процесс обнаруживают под плеврой, в 1, 2 и 6 сегментах. Внутренний контур полости ровный, возможно наличие дорожки к корню в виде «трамвайных рельсов».
Вокруг полости зачастую определяют так называемый «симптом ожерелья», который представляет собой очаги обызвествления в стенках каверны.
При перкуссии над полостью прослеживается тимпанический звук, укорочение легочного звука, во время аускультации – влажные хрипы, бронхиальное дыхание. Но у большинства больных полости «немые» и не выявляются при перкуссии и аускультации.
В подавляющем большинстве случаев в мокроте при бактериоскопии обнаруживают микобактерии, но, если пациент проходит длительную химиотерапию на фоне прогрессии, бактерии могут не выявляться, в этот период они представлены L-формами. Для верификации диагноза применяют ПЦР.
Также в процессе диагностики деструктивных форм применяют компьютерную томографию для уточнения локализации каверн, их топографии по отношению к бронхам и сосудам; бронхоскопию.
Дифференциальная диагностика
Деструктивные формы туберкулеза необходимо отличать от рака легких, абсцесса, эхинококкоза, кисты и бронхоэктатической болезни.
Лечение
Деструктивная форма инфекции лечится исключительно в стационаре. После определения чувствительности бактерий к антибиотикам назначают режим химиотерапии, учитывая, что такие больные имеют риск множественной лекарственной устойчивости. Также применяют хирургическое удаление каверн и бронхоблокацию (новый метод, закрытие клапаном полости распада).
При чувствительности к основной группе антибиотиков назначают 1 режим — терапию, продолжающуюся не менее 5 месяцев. При устойчивости к определенным антибиотикам выбирают иные режимы, подразумевающие более длительную химиотерапию основными препаратами, антибиотиками резервного второго и третьего ряда. Таким образом, терапия кавернозной формы длится 1,5-3 года.
Для поддержания организма назначают специальное питание, антиоксиданты, витамин В6, гепатопротекторы. Нередко процесс рецидивирует, требуются повторные госпитализации. Часть пациентов не выздоравливает.
Прогноз и осложнения
Исходы заболевания:
- отторжение казеозных масс, фиброзирование, заживление полости в легком с формированием рубца;
- частичное рассасывание грануляций, прорастание соединительной тканью с формированием очага;
- рубцовое заживление дренирующего бронха, всасывание воздуха из каверны, спадение, формирование очага;
- эпителизация каверны эпителием бронха;
- киста;
- псевдотуберкулема;
- прогрессирование в фиброзно-кавернозный туберкулез.
Возможные осложнения:
- легочное кровотечение;
- эмпиема (нагноение) плевры;
- ателектазы;
- спонтанный пневмоторакс;
- легочно-сердечная недостаточность;
- бронхиальные, торакальные свищи.
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез — основные формы инфекции, приводящие к летальному исходу.
Источники и справочные материалы
Заключение
Кавернозный туберкулез как причина опасных осложнений, потери трудоспособности и инвалидизации пациентов требует длительного стационарного лечения и индивидуального подхода, максимально строгого соблюдения специального режима.
Несмотря на существенные успехи фтизиатрии, деструктивные формы остаются серьезной медико-социальной проблемой. Раннее выявление первичных форм туберкулеза, своевременное лечение, соблюдение режима терапии лежат в основе профилактики тяжелых форм инфекции.
Самая страшная болезнь. Я очень боюсь, даже когда слышу об этой болезни. У моей подруги выявили астму и бронхит но пневмонией она не страдает, ответьте пожалуйста может ли оказаться у нее туберкулёз если все симптомы не имеются? Заранее, спасибо за ответ !
Туберкулез может протекать длительное время бессимптомно, а также переходить в скрыты L-формы, со стертой клинической картиной.
Спасибо за очередную интересную статью! Как сейчас считают специалисты, рентгенография лёгких считается достаточной для установки диагноза “туберкулёз лёгких, кавернозная форма” или всё – таки проведение мультиспиральной компьютерной томографии обязательно для установки диагноза? В приёмной отделении, где раньше работал, после рентгенографии лёгких при малейших подозрениях на туберкулёз, пациенты направлялись на КТ для ДИФ-диагностики.
Спасибо!
Компьютерная томография более информативный метод, когда речь идет о установлении вида и распространенности туберкулеза. Предпочтительнее выполнять именно его.
Ужасная болезнь. У нас так в детстве знакомого мальчика положили в больницу, потом от бабушки узнали, что у него куски лёгких отслаивались. С того момента для себя твёрдо решила никогда ничего не запускать, никакие заболевания, страшно.