Все про туберкулому легких: что это такое, заразна ли и какие последствия?

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Туберкулома легких – это последствие, результат перенесенной ранее туберкулезной инфекции, активировавшейся вновь по причине несостоятельности иммунитета. Туберкулема представляет собой капсулированный казеозный очаг в легком, размером более 12 мм. Отличительной чертой процесса является длительное и малосимптомное течение, об основных причинах и диагностических признаках которого можно узнать в данной статье.

Что это такое?

Туберкулёма (устар. туберкулома, лат. tuberculum – опухоль) – это вторичная разновидность туберкулеза, которая может формироваться еще на стадии первичного туберкулезного комплекса, но чаще всего представляет собой исход инфильтративного, очагового процесса.

Заражение микобактерией для подавляющего большинства людей остается незамеченным, при полноценном иммунном ответе инфекция завершается формированием в легком неактивного очага Гона. Нередко следов инфицирования не остается вовсе. Но при недостаточной напряженности иммунитета болезнь со временем прогрессирует с исходом в очаговую или инфильтративную формы. На фоне вялого рассасывания и быстрой инкапсуляции вышеуказанных форм образуется туберкулема.

Туберкулома на фото рентгена

В структуре вторичных форм туберкулеза туберкулема составляет от 2 до 6%.

Причиной ослабления иммунной активности могут стать тяжелые инфекции, хронические болезни внутренних органов, эндокринной системы, беременность и роды. Длительное влияние неблагоприятных факторов окружающей среды (сырость, запыленность и загазованность воздуха) провоцирует активизацию «старого» очага.

Существенным фактором риска считается пребывание в местах лишения свободы, где велика возможность контакта с нелеченными бактериовыделителями. Длительные стрессы, хроническая усталость, физическое перенапряжение, алкоголизм также повышают вероятность формирования очага вторичного туберкулеза.

У пожилых людей и детей данную разновидность болезни диагностируют очень редко.

Целостная туберкулема является формой инфекции без бактериовыделения, она не опасна и не заразна для окружающих за счет наличия двухслойной капсулы вокруг очага казеозного некроза. Прогрессирующее течение болезни, сопровождающееся распадом казеозных масс и прорывом их в бронх, делает пациента опасным для здоровых лиц.

Патогенез

Туберкулема – один из вариантов туберкулеза легких, разница с другими формами заключается в наличии отграниченного от здоровой ткани легких участка диаметром более 1 см, подверженного казеозному некрозу.

Особенностью туберкулемы является стабильное течение патологического процесса, подразумевающее длительную сохранность фокуса в двухслойной капсуле.

Патогенетические причины образования туберкулемы:

• инфицирование высокозаразными штаммами микобактерий, приводящее к избыточной гибели макрофагов;
• ослабление напряженности иммунитета;
• неполноценная терапия ранее протекавшего туберкулеза, способствующая образованию высокозаразных палочек Коха;
• неполное обратное развитие инфильтративной формы.

В зависимости от патогенеза заболевания различают истинные и ложные туберкулемы.

Истинная форма развивается на фоне очагового, инфильтративного туберкулеза, реже – первичного туберкулезного комплекса или диссеминированной инфекции. В ткани легкого, пораженной высоковирулентными палочками Коха, наблюдается гиперергическая реакция иммунных клеток и повышенная активность клеток, продуцирующих коллагеновые волокна.

Ткань преобразуется с образованием очага типичного для туберкулеза казеозного (творожистого) некроза. Но высокая активность фагоцитов препятствует распространению палочек в окружающие ткани. Рассасывается очаг очень медленно, но капсула вокруг него формируется усиленно.

Истинная туберкулема может быть:

• гомогенной солитарной (округлый фокус с двухслойной капсулой);
• слоистой солитарной (тонкая капсула, некротическое ядро, слои фиброзированных волокон);
• конгломератной (два и более казеозных очагов, окруженных общей прерывистой фиброзной капсулой);
• инфильтративно-пневмонической (возникает при обратном развитии инфильтративного туберкулеза). В ткани легкого инкапсулированные гранулемы чередуются с участками некроза, лишенными капсулы.

Развитие нескольких слоев оболочки обусловлено волнообразным течением туберкулеза. По количеству фиброзных прослоек определяют число обострений патологического процесса.

Ложная туберкулема формируется при закупорке и сужении бронха, непосредственно опорожняющего каверну, при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Свежая туберкулема имеет хорошо различимые 2 слоя капсулы.

Казеома – наиболее часто диагностируемый вид туберкулемы, при которой в центре хорошо выражен творожистый некроз, а окружает его тонкая капсула (1-1,5 мм толщиной).

Клиническая симптоматика

Туберкулемы могут быть единичными и множественными, поражают одинаково оба легких. Наиболее частые места локализации – под плеврой, в наружных отделах. Очаги различаются по размерам:

• мелкие – до 2 см в диаметре;
• средние – до 4 см;
• крупные – более 4 см;
• гигантские – диаметром свыше 6 см.

По течению выделяют:

• прогрессирующие;
• стационарные;
• регрессирующие разновидности патологии.

Рентгенологические характеристики туберкулемы: ограниченное четкое затенение, окруженное видимой двухслойной капсулой, с локализацией в первом, втором или шестом сегментах, чаще под листком плевры. Правильная округлая тень характерна для солитарной разновидности, затемнение неправильной формы – для конгломератной. После распада и выведения казеозных масс в бронх отмечается наличие щелевидной, подковообразной полости.

Прогрессирование патологического процесса на рентгене, как на фото ниже, характеризуется наличием размытости – инфильтрации вокруг очага, участков деструкции (распада) на периферии туберкулемы, «дорожки» к корню.

Прогрессирующая туберкулома

Стационарная стадия описывается отсутствием перифокальной инфильтрации, распада. Вокруг туберкулемы присутствуют неактивные очаги, участки фиброза.

Для регресса характерно уменьшение размеров туберкулемы, уплотнение капсулы, фрагментация. Далее формируется плотный фиброзный очаг, кальцинаты.

Ведущие клинические симптомы прогрессирующей стадии:

• признаки интоксикации (слабость, утомляемость, снижение аппетита);
• похудание;
• подъем температуры тела до 38°С;
• сухой кашель (не всегда);
• боли в груди при дыхании;
• избыточное ночное потоотделение;
• изредка кровохарканье (при распаде и дренировании туберкулемы в бронх).

При успешном лечении симптомы постепенно устраняются. Стационарная и регрессирующая стадии протекают при отсутствии клинических признаков.

Мелкие и средние туберкулемы при перкуссии и аускультации могут быть не обнаружены. Крупные образования под плеврой характеризуются укорочением перкуторного звука, а при прослушивании — локальными влажными хрипами.

Постановка диагноза базируется на данных рентгена и компьютерной томографии. Диагностика туберкулемы часто затрудняется, так как у больных отсутствуют данные о ранее перенесенном туберкулезе, а за счет изолированности образования сложно провести лабораторные исследования (микроскопию мокроты, бак.посев мокроты и промывных вод бронхов). Микобактерии обнаруживаются только при прорыве некротических масс в бронх.

В общем анализе крови фиксируют классические изменения в виде ускорения СОЭ, лимфопении и лейкоцитоза.

При затруднении в выставлении диагноза изредка допускается 2-3 месячное наблюдение за туберкулемой с выполнением КТ, которое проводят с таким же интервалом. Если на КТ определяется прогрессирование процесса, назначается лечение. В диагностике используют бронхоскопию и трансторакальную биопсию.

Лечение

Лечение туберкуломы проходит в стационаре. При отсутствии бактериовыделения назначается 3 режим химиотерапии. В первой фазе используют основной ряд антибиотиков на протяжении 2 месяцев при впервые выявленной туберкулеме и 3 месяцев — при ранее леченной. Вторая фаза длится 4 или 5 месяцев также с применением антибиотиков основного ряда.

При наличии бактериовыделения, а также устойчивости к определенным антибиотикам назначают иные режимы лечения.

Для купирования побочных явлений химиотерапии применяют гепатопротекторы, пиридоксин, антиоксиданты; назначается специальная высококалорийная и насыщенная белками диета.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Сочетание хирургического лечения и химиотерапии существенно ускоряет выздоровление. Операция по удалению туберкуломы выполняется с иссечением пораженного сегмента, двух сегментов или доли легкого. Удаляют образование в случае его крупных размеров, при неудовлетворительных результатах химиотерапии, легочном кровотечении, при множественных туберкулемах, в рамках дифференциальной диагностики.

Лечение народными средствами, травами возможно только с согласия фтизиатра и носит исключительно вспомогательный характер.

Прогноз и последствия

При адекватном иммунном ответе, своевременном выявлении и полноценном лечении прогноз благоприятный. Хирургическое вмешательство обеспечивает полное клиническое излечение.

Прогрессирующая разновидность при недостаточной напряженности иммунитета может закончиться казеозной пневмонией, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

К частым осложнениям относят кровотечение, пневмоторакс, образование свищей.

Туберкулема не способна бесследно и полностью рассосаться: на месте патологического процесса в любом случае формируется фиброзный тяж, рубец. Иногда некротические массы могут полностью эвакуироваться посредством дренирующего бронха, полость спадается и заполняется рубцовой тканью. Прилегающая плевра утолщается, наблюдается ее пупковидное вдавление.

Без лечения рано или поздно приводит к развитию активного туберкулеза легких.

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Статья. Эпидемическое значение туберкулем легких, результаты их хирургического и нехирургического лечения.2014	664 КБ
2	Фед. клинические рекомендации по организации и проведению микробиол. и молекулярно-генетич. диагностики туберкулеза. РОФ.2014	242 КБ
3	История болезни. Конгломеративная туберкулома верхней доли правого легкого (S1-S2), фаза инфильтрации, БК-	107 КБ
4	Лабораторные методы исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза. 2006	849 КБ
5	Статья. Распространенность и клинико-эпидемиологическое значение редких генотипов М. tuberculosis, выделенных от больных туберкулезом.2020	255 КБ

Заключение

Туберкулема – редкая вторичная форма туберкулеза, отличающаяся скудной клиникой и случайным выявлением. Эта разновидность инфекционного процесса опасна развитием тяжелых форм туберкулеза, а химиотерапия затрудняется наличием плотной капсулы. Поэтому туберкулема требует полноценного, длительного и комбинированного лечения.