Лекарственная устойчивость при туберкулезе: что такое МЛУ и ШЛУ и как с этим бороться?

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Лекарственно-резистентная форма туберкулеза — актуальная проблема фтизиатрии. Все успехи и достижения химиотерапии нивелируются появлением возбудителей, устойчивых к действию лекарств. Такие формы заболевания часто приводят к осложнениям и летальному исходу на фоне отсутствия эффекта терапевтических мероприятий.

Что такое МЛУ и ШЛУ?

Микобактерии туберкулеза изменчивы. В ходе мутаций генетического материала постоянно появляются штаммы, которые обладают способностью инактивировать действующие вещества противотуберкулезных средств.

Выделяется несколько видов лекарственно-резистентных форм:

1. Монорезистентные – возбудитель устойчив только к одному препарату. Отдельно выделяется резистентность к Рифампицину, который применяется в большинстве схем химиотерапии.
2. Полирезистентные – устойчивость определяется к 2 и более средствам. Полирезистентность в зависимости от наличия устойчивости к препаратам первой или второй линии разделяется еще на 2 формы:
   • Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к нескольким препаратам, в которые одновременно входят Рифампицин и Изониазид.
   • Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – устойчивость к нескольким препаратам группы фторхинолонов и одновременно к одному из инъекционных лекарственных форм антибиотиков второй линии (Капреомицин, Канамицин или Амикацин).

Проблема лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза остается неразрешенной. Отмечается увеличение количества возбудителей, которые не поддаются уничтожению противотуберкулезными средствами для химиотерапии и антибиотиками.

Выделяется несколько групп риска пациентов, у которых выше вероятность развития клинических лекарственно-резистентных форм туберкулеза. К ним относятся:

• Пациенты, которые заболели после достоверного контакта с больным лекарственно-устойчивой формой туберкулеза.
• Лица, которые в прошлом прошли 2 и более курса химиотерапии, не принесшей необходимых лечебных результатов.
• Больные с рецидивом (обострение заболевания) туберкулеза, устойчивого к Изониазиду или Рифампицину, в том числе на фоне проводимой химиотерапии.
• Пациенты, которые имеют отрицательную клинико-рентгенологическую динамику, или у них продолжаются выделяться микобактерии туберкулеза после химиотерапии, проведенной курсом не менее 90 дней (условием является контроль приема пероральных лекарственных форм препаратов).
• Лица с сопутствующим снижением функциональной активности иммунитета на фоне ВИЧ-инфекции (обычно на стадии СПИДа) после контролируемого проведения химиотерапии туберкулеза и отсутствия положительной клинико-рентгенологической динамики.

Особую опасность для окружающих представляют пациенты, у которых продолжается активное выделение возбудителей в окружающую среду. При этом повышается риск инфицирования других людей и развития у них соответствующей формы заболевания.

Распространение «открытой» формы воздушно-капельным путем

Большинство противотуберкулезных препаратов оказывают бактериостатическое действие. Они подавляют рост и размножение микобактерий. Полное уничтожение возбудителей осуществляется с участием иммунной системы.

Этиология и патогенез

Развитие лекарственно-устойчивого туберкулеза является результатом реализации 2 механизмов развития:

1. инфицирование человека резистентным возбудителем;
2. изменение свойств возбудителей, в результате чего они приобретают устойчивость к химиотерапии благодаря мутациям в геноме.

Резистентность у микобактерий возникает на фоне воздействия нескольких факторов, провоцирующих развитие генетических мутаций:

• недостаточное количество препаратов, входящих в схему химиотерапии;
• маленькая дозировка препаратов;
• короткий курс лечения (прием лекарств в течение 60 дней вместо положенных 3-х месяцев);
• недисциплинированный, беспорядочный прием пероральных лекарственных форм противотуберкулезных средств;
• недостаточность иммунной системы, в частности, на фоне приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, СПИД).

МЛУ туберкулез – это следствие формирования устойчивости на фоне проведения химиотерапии, схема которой включает назначение Изониазида и Рифампицина. Данная форма заболевания может быть связана с инфицированием резистентными микобактериями.

ШЛУ туберкулез – это более тяжелая форма устойчивости, так как она развивается к препаратам второй линии, а именно фторхинолонам и некоторым инъекционным лекарственным формам антибиотиков.

Клиническая симптоматика

В клинической картине доминируют признаки интоксикации с кахексией (истощением человека) и симптоматикой поражения легких (кашель, выделение мокроты с прожилками крови, одышка, кровохарканье или легочные кровотечения).

Туберкулезное истощение (кахексия)

Проявления патологического процесса включают следующие особенности:

• хроническое течение заболевания, которое характеризуется частыми рецидивами;
• наслоение других бактериальных, грибковых инфекций, в том числе вызванных условно-болезнетворной микрофлорой;
• высокая степень бактериовыделения (много микобактерий в мокроте);
• большой объем деструкции (разрушения) легочной ткани.

Диагностика включает рентгенологический контроль. При необходимости для выявления минимальных изменений назначается КТ (компьютерная томография). На снимках обычно определяются большие полости (каверны) с замещением легочной ткани очагами фиброза (фиброзно-кавернозные изменения). Выполняется бактериологический посев мокроты на специальные питательные среды (среда Левенштейна-Йенсена).

Полученные колонии микобактерий используются для определения чувствительности к противотуберкулезным средствам первого и второго ряда. На основе результатов исследования лечащий врач подбирает схемы химиотерапии.

Лечение

Лечение лекарственно устойчивой формы туберкулеза легких проводится в условиях стационара. Это необходимо с целью контроля приема пероральных лекарственных форм противотуберкулезных средств, клинико-рентгенологических результатов, а также предотвращения инфицирования других людей (эпидемиологическое показание).

Лечение мультирезистентной формы заболевания длится не менее полугода при условии выбора противотуберкулезных средств, которые подавляют рост и размножение микобактерий. Выбор препаратов проводится на основании лабораторного определения чувствительности палочек Коха к лекарственным средствам. Врачебные трудности связаны с выбором схемы химиотерапии. Сложно подобрать препараты в случаях развития устойчивости микобактерий к медикаментам второго ряда (ШЛУ).

Прогноз и осложнения

Несмотря на то, что постоянно разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые противотуберкулезные химиотерапевтические препараты и антибиотики, прогноз при МЛУ или ШЛУ сомнительный. Вначале удается подобрать терапию и достичь клинико-рентгенологической ремиссии, но уже через небольшой промежуток времени развивается рецидив.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Деструкция легочной ткани, недостаточность внешнего дыхания, интоксикация, кахексия и другие осложнения развиваются быстрее, чем при других формах заболевания.

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых. Клинические протоколы МЗ РК - 2018	815 КБ
2	Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью у детей. Клинические протоколы МЗ РК - 2018	1 МБ
3	Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых. Клинические протоколы МЗ РК - 2019	806 КБ
4	Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у детей. Клинические протоколы МЗ РК - 2018	1 МБ
5	Статья. Безопасность режимов лечения больных туберкулезом с множеств. лекар. устойч. возбудителя согласно новым реком-ям ВОЗ 2019	356 КБ
6	Статья. Лекарственная устойчивость M. tuberculosis (исторические аспекты, современный уровень знаний).2020г	268 КБ
7	Статья. Использование укороченных схем лечения туберкулеза с множеств. лекар. устойч. в Архан., Мурман., Белгород. областях.2019	278 КБ
8	Статья. Превентивная химиотерапия у детей из очагов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.2019г	328 КБ
9	Статья. Клапанная бронхоблокация в компл. лечении больных ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с лекар.устойч.2020	293 КБ
10	Статья. Распространенность мутаций в генах микоб. туберкулеза, кодирующих лекар. устойчив. к изониазиду и рифампицину.2019г	277 КБ
11	Статья. Результаты совершенствования диагностики и лечения туберкулеза с множ. лекар. устойч. в республике саха (якутия).2019г	278 КБ

Заключение

Появление лекарственно-устойчивых форм туберкулеза стало причиной учащения летальных исходов. Нередко вина лежит на пациентах, которые недисциплинированно относятся к амбулаторному лечению, неправильно выполняют рекомендации, пропускают прием таблеток.