Особенности туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит) и методы лечения

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (сокращенное наименование – ТВГЛУ) или бронхоаденит – клиническая разновидность заболевания, характеризующаяся развитием специфических изменений в лимфоузлах корня легкого или средостения.

Однозначные признаки, являющиеся маркерами болезни, отсутствуют. В клинической картине преобладает интоксикационный синдром разной степени тяжести и симптомы поражения органов дыхательной системы.

Что такое ТВГЛУ?

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ) определяется приблизительно в 65–80% впервые диагностированных случаев заболевания. Туберкулезный процесс при этой локальной форме развивается спустя непродолжительный период после инфицирования.  Вследствие своих лимфотропных свойств циркулирующие в крови палочки Коха оседают в узлах лимфатической системы, что провоцирует развитие специфических морфологических изменений.

Чаще всего туберкулез ВГЛУ имеет характер первичного заболевания и возникает у людей, впервые столкнувшихся с инфекцией. Выявление и комплексная диагностика болезни чаще всего происходит с опозданием, в сроки от 15 до 18 месяцев после проникновения в организм микобактерий. У жителей сельских регионов этот вариант туберкулеза, как правило, выявляется не ранее, чем через 2 года после инфицирования. Изредка данная разновидность заболевания может диагностироваться у лиц, которые были ранее инфицированы палочками Коха.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов на рентгене

Клинические формы ТВГЛУ

Туберкулез ВГЛУ может принимать условно выделенные формы:

• инфильтративную;
• туморозную;
• малую.

Для инфильтративной формы характерно преобладание перинодулярного воспаления, когда патологический процесс охватывает не только пространство лимфоузла, но и распространяется по периферии в ткань легкого. При этом очаг в лимфатическом узле имеет умеренные размеры.

Туморозная (опухолевидная) форма отличается от других масштабным характером поражения лимфоидной ткани с ее замещением казеозом (некротической массой). Воспаление, возникающее в окружности очага, выражено умеренно. Воспалительные явления ограничиваются капсулой лимфоузла, который значительно увеличивается в размерах.

Для малой формы свойственно незначительное увеличение размеров регионарных и внутригрудных лимфатических узлов: в пределах от 0,5 до 1,5 см. Данный вариант заболевания отличается незначительной выраженностью клинических симптомов и рентгенологических проявлений, имеет маскированное начало и постепенное развитие.

Симптомы

Клиническая картина туберкулезного поражения внутригрудных лимфоузлов различается в зависимости от следующих факторов:

• возраста пациента;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• размеров пораженной зоны;
• стадии болезни;
• характера и выраженности осложнений.

Больные предъявляют жалобы на астеническое состояние (слабость, быструю утомляемость, упадок трудоспособности), нервозность и раздражительность. Пациенты отмечают резкое внезапное похудение и неустойчивость потребности в пище. Измерение температуры тела показывает наличие субфебрилитета. Некоторые больные указывают на появление сухого непродуктивного кашля.

При осмотре обнаруживается неестественная бледность кожи.  Пальпация устанавливает множественное воспаление периферических лимфоузлов, безболезненных на ощупь, имеющих эластично-уплотненную структуру. Аускультация чаще всего не дает информативной картины: изредка выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах легкого. Выслушивание звуков сердца определяет ослабление сердечных тонов, появление шумов во время систолической паузы.

Данные лабораторного исследования крови находятся в пределах нормы или изменены несущественно. Анализ крови может показать:

• анемию нормохромную (цветовой показатель 0,85 – 1,05) или гипохромную (цветовой показатель меньше 0,85);
• умеренный лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов);
• в начальном периоде стадии инфильтрации – увеличение количества незрелых нейтрофилов (сдвиг влево), в дальнейшем – лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов);
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в пределах 15–25 мм/ч.

Биохимические анализы дают основание предположить наличие туберкулезного процесса по неспецифическим данным (С-реактивный белок в сыворотке крови). Серологический анализ посредством реакции непрямой гемагглютинации определяет увеличение титров антител к антигену микобактерий туберкулеза.

Результат туберкулинодиагностики путем теста Манту с 2 ТЕ обычно положительный: отмечается уплотнение диаметром 5,0–16,0 мм. У 3% больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов реакция отрицательная.

Ведущим способом диагностики туберкулеза ВГЛУ выступает рентгенография. На обзорной и боковой рентгенограммах устанавливается увеличение или кальциноз лимфатических узлов. О развитии воспаления информирует изменение структурности корней легких. При неясной картине рекомендовано применение иных визуализационных методов, например, компьютерной томографии.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Малая форма заболевания с трудом определяется рентгенологическим способом, о развитии туберкулезного процесса можно предположить по измененной форме и нехарактерных размерах срединной тени.

Дифференциальная диагностика

Туберкулезный бронхоаденит требует проведения дифференциальной диагностики с различными болезнями легких, имеющими неспецифические признаки, такими, как:

• тимома – эпителиальная опухоль средостения;
• тератома – смешанная тератогенная опухоль;
• лимфогранулематоз – злокачественное заболевание, при котором опухолевая ткань возникает из лимфоцитов;
• лимфосаркома – злокачественная опухоль, развивающаяся из лимфоидной ткани;
• саркоидоз – воспалительное заболевание, характеризующееся образованием гранулем.

Лечение бронхоаденита

Цель терапии – стойкое излечение больного, минимизация остаточных посттуберкулезных явлений. Для выздоровления требуется продолжительное проведение комплексных лечебных мероприятий: в активную фазу — в стационаре, в дальнейшем – в санаторных и амбулаторных условиях.

Этиотропная терапия подразумевает проведение химиотерапии комбинацией мощных противотуберкулезных медикаментов. Химиотерапия сопровождается применением гепатопротекторов. При развитии осложнений (например, острой гематогенной диссеминации) используют глюкокортикоидные гормоны. В лечебной схеме присутствуют поливитаминные препараты. При выявлении больших остаточных посттуберкулезных феноменов прибегают к хирургическому вмешательству. Для скорейшего выздоровления пациента требуется полноценное питание с увеличением количества белков в рационе.

Продукты, богатые белком

Прогноз и осложнения

Своевременное комплексное лечение быстро устраняет воспалительный процесс, однако размеры лимфоузлов длительно сохраняются увеличенными. Чаще всего обратному развитию ТВГЛУ сопутствуют склеротические изменения (замена лимфоидной ткани соединительной) либо кальциноз (отложение солей кальция).

При неверной стратегии лечения данный вид туберкулеза вызывает опасные осложнения:

• прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей;
• сегментарный ателектаз – спадение долей легкого;
• неспецифический катаральный эндобронхит, проявляющийся гиперемией слизистой оболочки бронхов, незначительной отечностью, повышением кровоточивости;
• экссудативный плеврит – воспаление плевральных листков со скоплением в плевральной полости экссудата (жидкости) различного характера.

Спустя некоторое время иногда возникают иные осложнения туберкулезного бронхоаденита: расширение и деструкция крупных бронхов, кровохарканье и легочные кровотечения.

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у детей. Клинические протоколы МЗ РК - 2018	1 МБ
2	История болезни. ВДТБ (20.11.2010) внутригрудных лимфатических узлов (корневых), туморозная форма, фаза инфильтрации. Педиатрия	97 КБ
3	Фед. клинические рекомендации по использ. метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. РОФ. 2015	196 КБ
4	Статья. Клапанная бронхоблокация в компл. лечении больных ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с лекар.устойч.2020	293 КБ
5	Туберкулез органов дыхания у взрослых. Клинические протоколы МЗ РК - 2015	698 КБ
6	Первичный туберкулез. Пособие дл врачей. Шугаева, Кочкин.2010	758 КБ

Заключение

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, который прежде называли «туберкулезный бронхоаденит», чаще развивается в результате первичного инфицирования организма палочками Коха. Заболевание требует выполнения дифференциальной диагностики и проведения комплексной химиотерапии противотуберкулезными препаратами. Несвоевременное и некачественное лечение чревато возникновением опасных осложнений.