Подробная дифференциальная диагностика туберкулеза легких: первые признаки и клинические проявления
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких представляет сложность как для врача общей практики, так и для фтизиатра. Многообразная и стертая клиническая картина приводит к ошибкам в постановке диагноза и в лечении. По этой причине нужно четко знать симптомы болезней, клинику которых может имитировать туберкулез, и наоборот.
Оглавление
Дифференциальная диагностика туберкулеза легких
Рассмотрим несколько форм туберкулеза и дифференцируем их от других заболеваний, которые похожи по симптоматике.
Инфильтративного
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких особенно актуальна из-за высокой частоты его встречаемости. 60-80% впервые выявленных случаев туберкулеза относятся к этой разновидности.
Инфильтративный туберкулез – локализованная форма, и на начальных этапах развития не имеет специфических клинических проявлений, что приводит к частым диагностическим ошибкам. Из-за особенностей течения его часто путают с пневмонией, периферическим раком легкого и эозинофильными инфильтратами. Чем же они отличаются?
Инфильтративный туберкулез легких | Пневмония | Эозинофильный инфильтрат | Периферический рак легкого | |
Начало заболевания | Медленное и плавное. Часто начинается с интоксикационного синдрома. | Острое, с выраженной интоксикацией. | Чаще протекает бессимптомно. Редко – острое начало с выраженной клиникой пневмонии. | Медленное, бессимптомное. |
Характерные данные анамнеза | В анамнезе данные о контакте с больным туберкулезом или о нахождении в очаге инфекции не ранее 3-х месяцев до начала заболевания. Ранее перенесенный туберкулез. | Переохлаждение, контакт с больным пневмонией. Контакт с больным туберкулезом может иметь место, но чаще отсутствует или ранее 3-х месяцев до начала заболевания. | Аллергологический анамнез отягощен. | Наличие факторов риска в анамнезе. |
Влажные хрипы в легких | Отсутствуют, для туберкулеза типично, когда в легких «мало слышно». Могут выслушиваться мелкопузырчатые в редких случаях. | Влажные — в стадии разгара, когда активно выделяется мокрота. На начальных этапах – сухие. | Чаще отсутствуют. При тяжелом течении – рассеянные. | Отсутствуют. |
Изменения гемограммы | На начальных этапах может выявляться повышенное СОЭ (20-30 мм/ч) на фоне нормальных остальных показателей крови. При прогрессировании появляется выраженный лейкоцитоз (20-25*109), со сдвигом влево (палочкоядерный), лимфопения, моноцитоз с ещё большим повышением СОЭ (30-40 мм/ч) | Выраженный лейкоцитоз (25-30*109) со сдвигом формулы влево. Повышенное СОЭ (30-40 мм/ч). | Отсутствуют, редко – повышение СОЭ (до 20 мм/ч), иногда выраженная эозинофилия: 30-90%. | Чаще высокое СОЭ (более 40 мм/ч). Остальные показатели неспецифичны и могут оставаться в пределах нормы. |
Бактериология мокроты | МБТ+ | МБТ-. Наличие неспецифической бактериальной флоры. | МБТ-. Редко неспецифическая флора. | МТБ-. Редко неспецифическая флора. |
Цитология мокроты | Большое количество лимфоцитов, иногда эластические волокна. | Большое количество нейтрофилов, эозинофилов и плазмоцитов. | Большое количество эозинофилов. | Иногда – атипичные клетки. |
Бронхоскопия | Локализованный катаральный эндогенный бронхит, иногда — рубцовые изменения. | Слизисто-гнойные или гнойные выделения в просвете бронхов, диффузное воспаление бронхов. | Небольшое количество желтоватой липкой мокроты в просвете бронхов, отек слизистой. | Изменений не обнаруживается. |
Локализация тени на рентгенограмме | 1-й, 2-й и 6-й сегменты легкого. | В основном в нижних долях (чаще: 8,9,10; реже: 4,5,6,7 сегменты). | В любом отделе легкого, может быть одновременно в обоих. | Верхние доли (3, 4, 5 сегменты). |
Характер тени | Неоднородная локализованная инфильтрация, реже распространенная. | Гомогенная ограниченная инфильтрация, реже распространенная. | Однородная, неправильной формы с нечеткими контурами. | Изолированное затемнение с неоднородным контуром. |
Легочной рисунок | Без изменений. | Усилен и деформирован. | Не изменен. | Усилен. |
Вовлечение корня легкого | Часто наблюдается «дорожка к корню» из-за периваскулярного (сосудистого) или перибронхиального воспаления. | Не вовлекается. | Обычно не вовлекается, но может наблюдаться его расширение. | При наличии метастазов – увеличенные лимфатические узлы. |
Динамика | Имеет склонность к прогрессированию до распространенных и неблагоприятных форм. | Быстрое течение и такое же быстрое рассасывание под действием правильного лечения. | Наблюдается быстрая инволюция в течение нескольких дней, даже без лечения. | Неуклонно прогрессирует. |
Как видно, представленные критерии изменчивы и нередко схожи с таковыми при других распространенных болезнях легких. Это значит, что нужно комплексно подходить к диагностике, с учетом всех клинических, лабораторных и инструментальных данных. В трудных случаях окончательный диагноз должен основываться на данных таких высокоинформативных методов, как: тщательное микробиологическое исследование, ПЦР, результаты биопсии.
Диссеминированного
Диссеминированный туберкулез легких относится к неблагоприятным, тяжело протекающим формам и характеризуется возникновением в легочной ткани множественных мелких туберкулезных очагов. Эта разновидность нередко является открытой; пациенты с таким диагнозом несут опасность для окружающих. Чтобы предотвратить заражение здоровых людей, необходимо вовремя диагностировать заболевание и начать лечить больного.
В процессе терапии нужно постоянно оценивать критерии бактериовыделения при туберкулезе (такие, например, как расчет показателя прекращения бактериовыделения при туберкулезе) для оценки динамики процесса и эффективности лечения. Для своевременной диагностики важно знать ключевые особенности и отличия течения диссеминированного туберкулеза от болезней, имеющих сходные клинические проявления.
Диссеминированный туберкулез легких | Милиарный туберкулез легких | Аллергический альвеолит | Карциноматоз | Саркоидоз | |
Анамнез | Контакт с больным туберкулезом; ранее перенесенный туберкулез. | Контакт с больным туберкулезом; ранее перенесенный туберкулез. | Отягощенный аллергический анамнез. | Наличие онкологического заболевания в анамнезе или у ближайших родственников. | Случаи саркоидоза у близких родственников; аутоиммунные заболевания в анамнезе. |
Начало болезни | Острое с прогрессированием. Реже подострое. | Острое или подострое. | Медленное, прогрессирующее. | Медленное. | Медленное, возможно начало с поражения других органов. Характерна самопроизвольная регрессия. |
Интоксикация | Выражена. | Выражена. | Не выражена. | Умеренная. | Не выражена. |
Бронхолегочные проявления | Одышка, иногда сухой или влажный кашель. | Одышка, сухой кашель. | Прогрессирующая дыхательная недостаточность. | Боль в грудной клетке. | Кашель с небольшим количеством мокроты, одышка, боль в грудной клетке. |
Данные физического обследования | Ослабление дыхательных шумов, влажные или сухие хрипы. | Ослабление дыхательных шумов, сухие хрипы. | Ослабление дыхательных шумов, повышение частоты дыхательных движений. | Притупление перкуторного звука над областью поражения. | Притупление перкуторного звука над областью пораженных ЛУ. |
Гемограмма, СОЭ | Высокое СОЭ (25-40мм/ч); лейкоцитоз, лимфоцитопения. | Высокое СОЭ (25-40мм/ч); лейкоцитоз, лимфоцитопения. | Эозинофилия. | Высокое СОЭ (30мм/ч и более). | Повышенное СОЭ. |
Микроскопия мазка мокроты | МБТ+ | МБТ+ | Большое количество эозинофилов и макрофагов. | Редко — атипичные клетки. | Норма. |
По данным научного исследования, проведенного Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН, наиболее информативный метод диагностики в сложных случаях – фибробронхоскопия с биопсией (ВАТС-биопсия при необходимости) пораженной ткани легких и лимфатических узлов.
Очагового
Особенность очаговой формы туберкулеза – дольковая локализация. Эта разновидность – собирательное понятие, которое включает в себя все туберкулезные поражения, ограничивающееся размерами дольки (диаметром до 12 мм). По этой причине дифференциальный диагноз очагового туберкулеза необходимо проводить со всеми образованиями легких небольшого размера.
Очаговый туберкулез легких | Пневмония | Доброкачественные опухоли легкого | Периферический рак легких | Метастазы в легких | |
Начало заболевания | Малосимптомное. | Острое. | Медленное, малосимптомное. | Медленное, малосимптомное. | Скрытое, медленное при наличии первичной опухоли. |
Характерные данные анамнеза | Контакт с больным туберкулезом; ранее перенесенный туберкулез. | Без особенностей. Наличие очага инфекции в верхних дыхательных путях. | Без особенностей. | Отягощенный онкологический анамнез у близких родственников; наличие факторов риска. | Наличие злокачественной опухоли любой локализации. |
Влажные хрипы в легких | Редко. | В фазу разгара. | Нет. | Нет. | Нет. |
Изменения гемограммы | Могут отсутствовать. Лейкоцитоз, высокое СОЭ. | Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево. | Отсутствуют. | Высокое СОЭ. | Высокое СОЭ. |
Бактериология мокроты | МБТ+. | Неспецифическая бактериальная флора. | Редко неспецифическая флора. | Редко неспецифическая флора. | Редко неспецифическая флора. |
Атипичные клетки в мокроте | Нет. | Нет | Редко. | Часто. | Редко. |
Бронхоскопия | Без изменений. | Гнойная мокрота в просвете, отек и гиперемия слизистой оболочки. | Наличие новообразования. | Без изменений. | Часто без изменений. |
Локализация теней | 1, 2, 6-й сегменты. | В основном в нижних долях (чаще: 8,9,10; реже: 4,5,6,7 сегменты). | 3, 4, 5-й сегменты. | 3, 4, 5-й сегменты. | Любая. |
Количество теней на рентгенограмме | Чаще несколько. | 1. | 1. | 1. | Нередко множественные. |
Легочный рисунок | Усилен. | Усилен. | Без изменений. | Без изменений. | Без изменений. |
Контуры тени | Нечеткие. | Нечеткие. | Четкие. | Нечеткие. | Нечеткие. |
Вовлечение корня легкого | Редко. | Нет. | Редко. | При метастазировании. | Часто. |
Динамика | Вялотекущий процесс, не склонный к прогрессированию. | Излечение при адекватной терапии. | Как правило, прогрессирование; редко – остановка в росте. | Неуклонное прогрессирование. | Стабильны при наличии первичной опухоли. |
Из-за скудной клинической картины и медленной динамики очаговый туберкулез нередко путают с новообразованиями легких. Для дифференциальной диагностики нужно обратить внимание на результаты микробиологического исследования, а при необходимости — и биопсии.
Полезное видео
Подробная презентация по дифференциальной диагностике туберкулеза в этом видео:
А как предотвратить или оградить себя от этого? Какие вы посоветуете меры профилактики? Страшная болезнь слышал о ней.
Лучшая профилактика: поддержание и укрепление собственного иммунитета и исключение прямых и длительных контактов с заболевшими.