Есть вопросы?
Вы можете получить консультацию и совет врача прямо у нас на сайте. Любая помощь абсолютно бесплатна
Задать вопрос врачу

Подробная дифференциальная диагностика туберкулеза легких: первые признаки и клинические проявления

↻ Обновлено 22.01.2021
Просмотров: 177
врач высшей категории, преподаватель
Редактор
Мария Богатырева
Врач высшей категории, преподаватель

Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких представляет сложность как для врача общей практики, так и для фтизиатра. Многообразная и стертая клиническая картина приводит к ошибкам в постановке диагноза и в лечении. По этой причине нужно четко знать симптомы болезней, клинику которых может имитировать туберкулез, и наоборот.

Призываем вас не заниматься самолечением и обращаться к врачу своевременно! Пожалуйста, не используйте описанные схемы лечения без консультации с врачом – это опасно для здоровья!

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких

Рассмотрим несколько форм туберкулеза и дифференцируем их от других заболеваний, которые похожи по симптоматике.

Инфильтративного

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких особенно актуальна из-за высокой частоты его встречаемости. 60-80% впервые выявленных случаев туберкулеза относятся к этой разновидности.

Инфильтративный туберкулез – локализованная форма, и на начальных этапах развития не имеет специфических клинических проявлений, что приводит к частым диагностическим ошибкам. Из-за особенностей течения его часто путают с пневмонией, периферическим раком легкого и эозинофильными инфильтратами. Чем же они отличаются?

Инфильтративный туберкулез легкихПневмонияЭозинофильный инфильтратПериферический рак легкого
Начало заболеванияМедленное и плавное. Часто начинается с интоксикационного синдрома.Острое, с выраженной интоксикацией.Чаще протекает бессимптомно. Редко – острое начало с выраженной клиникой пневмонии.Медленное, бессимптомное.
Характерные данные анамнезаВ анамнезе данные о контакте с больным туберкулезом или о нахождении в очаге инфекции не ранее 3-х месяцев до начала заболевания. Ранее перенесенный туберкулез.Переохлаждение, контакт с больным пневмонией. Контакт с больным туберкулезом может иметь место, но чаще отсутствует или ранее 3-х месяцев до начала заболевания.Аллергологический анамнез отягощен.Наличие факторов риска в анамнезе.
Влажные хрипы в легкихОтсутствуют, для туберкулеза типично, когда в легких «мало слышно». Могут выслушиваться мелкопузырчатые в редких случаях.Влажные — в стадии разгара, когда активно выделяется мокрота. На начальных этапах – сухие.Чаще отсутствуют. При тяжелом течении – рассеянные.Отсутствуют.
Изменения гемограммыНа начальных этапах может выявляться повышенное СОЭ (20-30 мм/ч) на фоне нормальных остальных показателей крови. При прогрессировании появляется выраженный лейкоцитоз (20-25*109), со сдвигом влево (палочкоядерный), лимфопения, моноцитоз с ещё большим повышением СОЭ (30-40 мм/ч)Выраженный лейкоцитоз (25-30*109) со сдвигом формулы влево. Повышенное СОЭ (30-40 мм/ч).Отсутствуют, редко – повышение СОЭ (до 20 мм/ч), иногда выраженная эозинофилия: 30-90%.Чаще высокое СОЭ (более 40 мм/ч). Остальные показатели неспецифичны и могут оставаться в пределах нормы.
Бактериология мокротыМБТ+МБТ-. Наличие неспецифической бактериальной флоры.МБТ-. Редко неспецифическая флора.МТБ-. Редко неспецифическая флора.
Цитология мокротыБольшое количество лимфоцитов, иногда эластические волокна.Большое количество нейтрофилов, эозинофилов и плазмоцитов.Большое количество эозинофилов.Иногда – атипичные клетки.
БронхоскопияЛокализованный катаральный эндогенный бронхит, иногда — рубцовые изменения.Слизисто-гнойные или гнойные выделения в просвете бронхов, диффузное воспаление бронхов.Небольшое количество желтоватой липкой мокроты в просвете бронхов, отек слизистой.Изменений не обнаруживается.
Локализация тени на рентгенограмме1-й, 2-й и 6-й сегменты легкого.В основном в нижних долях (чаще: 8,9,10; реже: 4,5,6,7 сегменты).В любом отделе легкого, может быть одновременно в обоих.Верхние доли (3, 4, 5  сегменты).
Характер тениНеоднородная локализованная инфильтрация, реже распространенная.Гомогенная ограниченная инфильтрация, реже распространенная.Однородная, неправильной формы с нечеткими контурами.Изолированное затемнение с неоднородным контуром.
Легочной рисунокБез изменений.Усилен и деформирован.Не изменен.Усилен.
Вовлечение корня легкогоЧасто наблюдается «дорожка к корню» из-за периваскулярного (сосудистого) или перибронхиального воспаления.Не вовлекается.Обычно не вовлекается, но может наблюдаться его расширение.При наличии метастазов – увеличенные лимфатические узлы.
ДинамикаИмеет склонность к прогрессированию до распространенных и неблагоприятных форм.Быстрое течение и такое же быстрое рассасывание под действием правильного лечения.Наблюдается быстрая инволюция в течение нескольких дней, даже без лечения.Неуклонно прогрессирует.

Как видно, представленные критерии изменчивы и нередко схожи с таковыми при других распространенных болезнях легких. Это значит, что нужно комплексно подходить к диагностике, с учетом всех клинических, лабораторных и инструментальных данных. В трудных случаях окончательный диагноз должен основываться на данных таких высокоинформативных методов, как: тщательное микробиологическое исследование, ПЦР, результаты биопсии.

Диссеминированного

Диссеминированный туберкулез легких относится к неблагоприятным, тяжело протекающим формам и характеризуется возникновением в легочной ткани множественных мелких туберкулезных очагов. Эта разновидность нередко является открытой; пациенты с таким диагнозом несут опасность для окружающих. Чтобы предотвратить заражение здоровых людей, необходимо вовремя диагностировать заболевание и начать лечить больного.

В процессе терапии нужно постоянно оценивать критерии бактериовыделения при туберкулезе (такие, например, как расчет показателя прекращения бактериовыделения при туберкулезе) для оценки динамики процесса и эффективности лечения. Для своевременной диагностики важно знать ключевые особенности и отличия течения диссеминированного туберкулеза от болезней, имеющих сходные клинические проявления.

Диссеминированный туберкулез легкихМилиарный туберкулез легкихАллергический альвеолитКарциноматозСаркоидоз
АнамнезКонтакт с больным туберкулезом; ранее перенесенный туберкулез.Контакт с больным туберкулезом; ранее перенесенный туберкулез.Отягощенный аллергический анамнез.Наличие онкологического заболевания в анамнезе или у ближайших родственников.Случаи саркоидоза у близких родственников; аутоиммунные заболевания в анамнезе.
Начало болезниОстрое с прогрессированием. Реже подострое.Острое или подострое.Медленное, прогрессирующее.Медленное.Медленное, возможно начало с поражения других органов. Характерна самопроизвольная регрессия.
ИнтоксикацияВыражена.Выражена.Не выражена.Умеренная.Не выражена.
Бронхолегочные проявленияОдышка, иногда сухой или влажный кашель.Одышка, сухой кашель.Прогрессирующая дыхательная недостаточность.Боль в грудной клетке.Кашель с небольшим количеством мокроты, одышка, боль в грудной клетке.
Данные физического обследованияОслабление дыхательных шумов, влажные или сухие хрипы.Ослабление дыхательных шумов, сухие хрипы.Ослабление дыхательных шумов, повышение частоты дыхательных движений.Притупление перкуторного звука над областью поражения.Притупление перкуторного звука над областью пораженных ЛУ.
Гемограмма, СОЭВысокое СОЭ (25-40мм/ч); лейкоцитоз, лимфоцитопения.Высокое СОЭ (25-40мм/ч); лейкоцитоз, лимфоцитопения.Эозинофилия.Высокое СОЭ (30мм/ч и более).Повышенное СОЭ.
Микроскопия мазка мокротыМБТ+МБТ+Большое количество эозинофилов и макрофагов.Редко — атипичные клетки.Норма.

По данным научного исследования, проведенного Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН, наиболее информативный метод диагностики в сложных случаях – фибробронхоскопия с биопсией (ВАТС-биопсия при необходимости) пораженной ткани легких и лимфатических узлов.

Очагового

Особенность очаговой формы туберкулеза – дольковая локализация. Эта разновидность – собирательное понятие, которое включает в себя все туберкулезные поражения, ограничивающееся размерами дольки (диаметром до 12 мм). По этой причине дифференциальный диагноз очагового туберкулеза необходимо проводить со всеми образованиями легких небольшого размера.

Очаговый туберкулез легкихПневмонияДоброкачественные опухоли легкогоПериферический рак легкихМетастазы в легких
Начало заболеванияМалосимптомное.Острое.Медленное, малосимптомное.Медленное, малосимптомное.Скрытое, медленное при наличии первичной опухоли.
Характерные данные анамнезаКонтакт с больным туберкулезом; ранее перенесенный туберкулез.Без особенностей. Наличие очага инфекции в верхних дыхательных путях.Без особенностей.Отягощенный онкологический анамнез у близких родственников; наличие факторов риска.Наличие злокачественной опухоли любой локализации.
Влажные хрипы в легкихРедко.В фазу разгара.Нет.Нет.Нет.
Изменения гемограммыМогут отсутствовать. Лейкоцитоз, высокое СОЭ.Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево.Отсутствуют.Высокое СОЭ.Высокое СОЭ.
Бактериология мокротыМБТ+.Неспецифическая бактериальная флора.Редко неспецифическая флора.Редко неспецифическая флора.Редко неспецифическая флора.
Атипичные клетки в мокротеНет.НетРедко.Часто.Редко.
БронхоскопияБез изменений.Гнойная мокрота в просвете, отек и гиперемия слизистой оболочки.Наличие новообразования.Без изменений.Часто без изменений.
Локализация теней1, 2, 6-й сегменты.В основном в нижних долях (чаще: 8,9,10; реже: 4,5,6,7 сегменты).3, 4, 5-й сегменты.3, 4, 5-й сегменты.Любая.
Количество теней на рентгенограммеЧаще несколько.1.1.1.Нередко множественные.
Легочный рисунокУсилен.Усилен.Без изменений.Без изменений.Без изменений.
Контуры тениНечеткие.Нечеткие.Четкие.Нечеткие.Нечеткие.
Вовлечение корня легкогоРедко.Нет.Редко.При метастазировании.Часто.
ДинамикаВялотекущий процесс, не склонный к прогрессированию.Излечение при адекватной терапии.Как правило, прогрессирование; редко – остановка в росте.Неуклонное прогрессирование.Стабильны при наличии первичной опухоли.

Из-за скудной клинической картины и медленной динамики очаговый туберкулез нередко путают с новообразованиями легких. Для дифференциальной диагностики нужно обратить внимание на результаты микробиологического исследования, а при необходимости — и биопсии.

Полезное видео

Подробная презентация по дифференциальной диагностике туберкулеза в этом видео:

Источники и справочные материалы

Заключение

Мнение эксперта
Анна Сандалова
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
Туберкулез имитирует многие болезни, что может приводить к диагностическим ошибкам и потере времени на лечение. В спорных и неясных ситуациях нужно проводить дополнительные обследования для подтверждения диагноза. Акцент нужно делать на микробиологическом и гистологическом исследованиях.
Комментарии и отзывы
  1. Анатолий

    А как предотвратить или оградить себя от этого? Какие вы посоветуете меры профилактики? Страшная болезнь слышал о ней.

    • Врач
      Вадим Валерьевич

      Лучшая профилактика: поддержание и укрепление собственного иммунитета и исключение прямых и длительных контактов с заболевшими.

Добавить комментарий

Капча загружается...

МЕНЮ: