Причины, стадии и алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе

Редактор

Людмила Соколова

Врач высшей категории

Астматический статус (АС) – самое страшное для астматика слово, означающее тяжелое, угрожающее жизни обострение болезни. От него не застрахован ни один пациент, страдающий бронхиальной астмой. Правильное поведение во время приступа, своевременно оказанная помощь спасут жизнь больного. Не только сам астматик, но и члены его семьи должны знать, как распознать симптомы астматического статуса, что делать при его возникновении и как свести к минимуму риск его развития.

Общая информация

Астматический статус является угрожающим жизни больного осложнением, которое развивается на фоне приступа БА. При АС возникает непроходимость дыхательных путей, обусловленная воспалением и отеком слизистой оболочки; нарушается дренажная функция мелких бронхов и бронхиол; образуется вязкая, трудно выводимая мокрота.

Степени тяжести обострений при бронхиальной астме

Астматический статус отличается от обострения бронхиальной астмы рядом признаков:

• появляются и стремительно нарастают симптомы острой дыхательной и сердечной недостаточности;
• приступ продолжается длительное время, протекает тяжело и не купируется применением стандартных медикаментов.

По МКБ-10 астматический статус включен в блок «Хронические болезни нижних дыхательных путей» и имеет отдельный код — J46.

Причины

Причины развития астматического статуса:

1. Острые респираторные заболевания бактериальной или вирусной природы и обострения хронических воспалительных болезней дыхательной системы.
2. Прием гипосенсибилизирующих препаратов во время приступа бронхиальной астмы.
3. Длительное употребление успокоительных и снотворных лекарственных средств.
4. Отмена приема глюкокортикоидов после продолжительного их применения.
5. Прием высокоаллергенных лекарственных препаратов.
6. Избыточный прием адреномиметиков, метаболиты которых блокируют β-рецепторы и вызывают обструкцию бронхов.

БА является пожизненным диагнозом. Обострение заболевания может случиться неожиданно и перейти в астматический статус. Врач должен тщательно собирать анамнез и записывать его в историю болезни пациента, чтобы при возникновении приступа сэкономить время на опросе больного и быстро оказать необходимую помощь.

Патогенез бронхиальной астмы

Признаки

В 1984 году советский пульмонолог Федосеев Г.Б. предложил классификацию астматического статуса по патогенетическому варианту. По этому критерию АС делится на три вида:

• медленно развивающийся;
• анафилактический;
• анафилактоидный.

Клинические проявления астматического статуса обусловлены нарастанием острой дыхательной недостаточности и возникающими на этом фоне нарушениями работы сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Основным диагностическим критерием, позволяющим отличить астматический статус от приступа бронхиальной астмы, является отсутствие положительного ответа на проводимое стандартное лечение бронхолитиками.

В развитии АС выделяют три стадии:

1. Относительной компенсации.
2. Декомпенсации или «немого легкого».
3. Гипоксическая гиперкапническая кома.

1 стадия: начальные признаки

На этой стадии появляются первые признаки астматического состояния:

• учащение приступов удушья в течение дня, сокращение длительности межприступных периодов;
• отсутствие положительного ответа на стандартное лечение;
• приступы мучительного сухого кашля без отделения мокроты;
• вынужденное положение больного – сидя или стоя, с фиксированным плечевым поясом, ортопноэ (усиление одышки в положении лежа);
• тахипноэ (до 40 дыхательных движений в минуту), участие мышц грудной клетки и живота в акте дыхания;
• кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком;
• при перкуссии выявляются признаки эмфиземы легких (коробочный звук), аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах легких, жесткое дыхание, сопровождающееся дистанционными сухими хрипами – в верхних отделах;
• тахикардия (увеличение ЧСС до 120 ударов в минуту), повышенное АД, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца;
• тоны сердца приглушены;
• набухание шейных вен и гепатомегалия (увеличение печени);
• возбужденное состояние пациента, чувство страха, иногда галлюцинации и бред.

Клинический анализ крови выявляет вторичную полицитемию – увеличение содержания красных кровяных клеток (эритроцитов) вследствие сгущения крови. Биохимический анализ показывает повышение уровня белков глобулиновой фракции (α2- и γ-глобулины), фибрина, серомукоида, сиаловых кислот.

Газовый состав крови меняется в сторону снижения парциального давления кислорода в артериальной крови (гипоксемия); содержание углекислого газа находится в пределах нормы.

Наблюдаются ЭКГ-признаки легочного сердца (гипертрофия правых отделов), отклонение электрической оси (ЭОС) вправо.

ЭКГ при остром легочном сердце: Красным отмечены патологические отклонения от оси в различных отведениях.

2 стадия: тяжелое состояние

На этой стадии отмечается ухудшение состояния больного до тяжелого или крайне тяжелого. Пациенты находятся в сознании, но ведут себя зачастую неадекватно. Кислородное голодание приводит к развитию гипоксической энцефалопатии. Периоды крайнего возбуждения чередуются с апатией. У больного нет сил, чтобы поесть и попить, он не может заснуть.

Диагностическими критериями 2 стадии являются:

• цианоз и влажность кожных покровов и слизистых оболочек;
• сильная одышка, дыхание частое и поверхностное (до 60 в минуту), больной лихорадочно ловит ртом воздух;
• для клинической картины характерны аускультативные признаки обтурации бронхов и бронхиол, «немое легкое» – дыхательные шумы не прослушиваются над целым легким или большей его частью;
• учащенный пульс (до 140 ударов в минуту) слабого наполнения; артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, аритмичные.

Показатели лабораторных анализов крови те же, что и на первой стадии. В составе артериальной крови увеличивается парциальное давление углекислого газа (гиперкапния), уменьшается количество кислорода (гипоксемия). Кислотно-щелочное равновесие крови смещается в кислотную сторону, возникает респираторный ацидоз.

На ЭКГ видны признаки перегрузки правого предсердия и желудочка, нарушения сердечного ритма и проводимости.

Рентген, сделанный на стадии “немого легкого”

3 стадия: астматический шок

Пациент находится в крайне тяжелом состоянии. Он теряет сознание, перед этим возможны судороги. Для 3 стадии характерно нарастание признаков дегидратации (обезвоживания) и острой правожелудочковой недостаточности. Астматическое состояние сопровождается клиническими симптомами:

• обширный «красный цианоз», холодный пот;
• поверхностное аритмичное дыхание Чейна-Стокса (слабые неглубокие вдохи постепенно учащаются, становятся глубже, потом возникает кратковременное апноэ — полная остановка дыхания, затем цикл повторяется заново);
• при аускультации легких дыхательные шумы не выслушиваются;
• пульс слабый, нитевидный, неравномерный, кровяное давление критически низкое или не определяется;
• тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений выше 140 ударов в минуту, нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий.

Красный цианоз

Показатели лабораторных анализов крови не изменяются. В артериальной крови нарастает гипоксемия и гипокапния, возникает метаболический ацидоз.

Приступы удушья возникают не только при астматическом статусе, но и при других состояниях, например, анафилактическом шоке, онкологических и воспалительных заболеваниях дыхательной системы. Поэтому при появлении вышеописанных симптомов нужно немедленно вызвать «Скорую помощь». Врач сможет поставить правильный диагноз и провести необходимые мероприятия для купирования приступа.

Лечение

Астматический статус относится к неотложным состояниям и требует принятия экстренных мер. Лечение АС осуществляется на основании клинических рекомендаций (протокола) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы.

Доврачебный этап

Первое, что нужно сделать во время приступа, — вызвать «неотложку». До приезда врача необходимо принять меры для облегчения состояния больного:

• освободить от стесняющей одежды (расстегнуть воротник, развязать галстук), посадить так, чтобы пациент мог опираться на руки;
• не отходить от больного и успокаивать его;
• дать ему ингалятор с β2-адреномиметиками (Сальбутамол, Беротек);
• не кормить и не поить.

Обследование

Существует определенный алгоритм действий при оказании неотложной помощи. Врач (фельдшер) «Скорой помощи» собирает краткий анамнез: длительность приступа, степень тяжести симптомов, перечень препаратов, принимаемых пациентом постоянно и при обострении, и реакция на них.

При физикальном обследовании врач определяет стадию астматического статуса по следующим симптомам:

• положение больного;
• состояние видимых кожных покровов;
• речь;
• ЧДД (частота дыхательных движений) и ЧСС (частота сердечных сокращений);
• показатели артериального давления;
• характеристики дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, характер хрипов и аускультативные признаки).

Инструментальные методы для определения стадии АС, используемые на догоспитальном этапе: пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха) и пульсоксиметрия (определение степени насыщения артериальной крови кислородом).

Неотложная помощь

Параллельно с осмотром начинается лечение:

• ингаляции увлажненного кислорода 1-4 л/минуту;
• ингаляции бронхолитиков через небулайзер: Сальбутамол 2,5 мг или раствор Беродуала (60-80 капель), или его сочетание с Пульмикортом (суспензия 2-4 мл).
• внутривенная инъекция Преднизолона в дозировке 90-120 мг или перорально 20-30 мг (вместо него можно использовать любой глюкокортикостероид в эквивалентных дозах).

При отсутствии небулайзера проводится инъекционная терапия: сначала вводится Эуфиллин 240 мг, затем – Преднизолон 90-120 мг.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Пациентов с астматическим статусом необходимо госпитализировать. Больные с 1-й стадией АС продолжают лечение в терапевтическом отделении стационара, а со второй и третьей стадией – в отделении интенсивной терапии.

Основными целями лечения являются: восстановление проходимости дыхательных путей, нормализация и стабилизация гемодинамики, коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса. Для интенсивной терапии астматического статуса применяют:

• оксигенотерапию;
• инфузионную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы с инсулином, для улучшения реологических свойств крови – Реополиглюкин, для разжижения крови – кристаллоидные растворы;
• медикаментозное лечение: ингаляции бронхолитиков (Сальбутамол, Фенотерол, Беродуал); кортикостероиды (Метилпреднизолон, Гидрокортизон, Преднизолон) внутривенно или перорально; средства для разжижения мокроты ингаляционно;
• препараты, улучшающие работу сердца.

Если у больного наблюдается резистентность к терапии Эуфиллином и глюкокортикоидами, возможно применение β-адреностимуляторов при условии, что у пациента нет сопутствующих патологий сердца.

Антибиотикотерапия целесообразна, если у пациента возникает обострение хронического бронхита с выделением гнойной мокроты. При этом не назначаются антибиотики групп пенициллинов и цефалоспоринов, так как они провоцируют выброс гистамина тучными клетками.

Противопоказано назначение препаратов некоторых фармакологических групп:

• диуретики – усугубляют дегидратацию организма;
• витамины – могут вызвать аллергическую реакцию;
• наркотические и седативные средства – угнетают дыхательный центр и кашлевой рефлекс;
• холинолитики – уменьшают секрецию мокроты;
• муколитики – клинический эффект во время приступа отсутствует.

Если пациент находится в коме, его переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Показаниями для применения ИВЛ являются:

• прогрессирование симптомов обострения;
• нарастание гиперкапнии и гипоксемии;
• потеря сознания и кома;
• остановка сердца;
• отсутствие дыхания;
• утомление и истощение;
• низкое артериальное давление.

Главным признаком успешного купирования астматического статуса является начало отхождения бронхиального секрета. Мокрота густая, стекловидная, со сгустками в виде слепков мелких бронхов. Затем мокрота разжижается и отходит в больших количествах. Аускультативно выслушиваются влажные хрипы.

Профилактика

Для профилактики развития астматического статуса необходимо:

• принимать препараты базисной терапии постоянно;
• вовремя распознавать и купировать развитие приступа;
• отказаться от курения;
• избегать контакта с триггерами (провоцирующими факторами);
• обучаться навыкам самоконтроля и самонаблюдения;
• ежегодно вакцинироваться от гриппа.

Полезное видео

В видео рассказывается о причинах, стадиях и способах терапии астматического статуса.

Заключение

Астматический статус возникает у 3-5% больных бронхиальной астмой. Летальным исходом заканчиваются 1-10% случаев. В последние годы в России наблюдается стабильное снижение смертности от АС. Основная причина такой динамики – профилактика обострений и эффективная терапия бронхиальной астмы.