Все о хирургическом лечении туберкулеза легких: методы и описание операции
Хирургическое лечение туберкулеза применяется при деструктивных формах заболевания и неэффективности полихимиотерапии. Нередко из-за лекарственной устойчивости болезнь неуклонно прогрессирует и приводит к смерти даже на фоне постоянного приема противотуберкулезных препаратов. В таких случаях операция является единственным способом избежать летального исхода и вернуться к полноценной жизни.
Оглавление
Показания для операции
По срочности все хирургические вмешательства делятся на три группы: экстренные, неотложные и плановые. Они имеют свои показания и сроки проведения.
При туберкулезе экстренные операции на легком проводятся только при профузном легочном кровотечении или спонтанном напряженном пневмотораксе. Максимальная отсрочка с момента постановки диагноза до начала операции составляет не более двух часов. Задача такого хирургического вмешательства – сохранить жизнь пациенту и быстро устранить существующую угрозу летального исхода.
Под профузным легочным кровотечением понимают кровопотерю свыше 500 мл за короткий промежуток времени или более 1000 мл в течение 12-24 часов. Напряженный пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости из-за одновременного повреждения легочной ткани и крупного бронха.
При этом образуется своеобразный клапан, свободно пропускающий воздух в плевральный мешок и препятствующий его выходу наружу. Это приводит к резкому повышению внутригрудного давления, тяжелой дыхательной недостаточности и последующей остановке сердца.
Неотложные операции проводятся при отрицательной динамике течения туберкулезного процесса и его быстром прогрессировании несмотря на правильно подобранную химиотерапию. Еще одним показанием является обильное и частое кровохарканье, которое невозможно остановить консервативными методами.
Такие операции рекомендуется делать в сроки от 6 до 12 часов с момента поступления в больницу. Однако они могут быть отложены на срок до 1-2 дней, если состояние пациента не позволяет выполнить хирургическое вмешательство или есть вероятность решить проблему консервативными методами. За 24-48 часов врач должен провести медикаментозное лечение, а в случае его неэффективности подготовить пациента к анестезии и последующей операции.
Плановые операции составляют 95% от общего числа хирургических вмешательств при туберкулезе. Они проводятся при деструктивных формах заболевания, сопровождающихся выделением бактерий в окружающую среду после 4-6 месяцев контролируемой химиотерапии.
Отсутствие положительной динамики от медикаментозной терапии является достоверным признаком множественной лекарственной устойчивости возбудителя и требует оперативного вмешательства. Еще одним показанием к плановому хирургическому лечению являются различные осложнения туберкулезного процесса:
- эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости;
- посттуберкулезный панцирный плеврит – воспалительный процесс в плевре с образованием участков окостенения или отложения солей кальция;
- бронхоэктазы – патологическое расширение и деформация бронхов;
- бронхолит – наличие конкремента (камня) в просвете бронха;
- стеноз – сужение трахеи или крупных бронхов;
- пиопневмоторакс – одновременное скопление гноя и воздуха между листками плевры.
Плановая операция проводится после полного лабораторно-инструментального обследования в удобные для пациента и медицинского учреждения сроки.
Формы заболевания, подлежащие вмешательству
Хирургическое лечение туберкулеза легких показано при наличии у пациента следующих форм заболевания:
- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) со сдавлением пищевода или крупных бронхов;
- одиночные и множественные туберкулемы диаметром более 3 см;
- быстро прогрессирующая казеозная пневмония;
- распространенный очаговый туберкулез в виде конгломератов (скоплений);
- кавернозный туберкулез с образованием единичных или множественных каверн, в том числе сопровождающиеся секвестрацией (отграничение участка погибшей легочной ткани) или бактериовыделением;
- фиброзно-кавернозная форма, одновременно сочетающая в себе разрастание соединительной ткани в легких и образование каверн;
- цирротический туберкулез.
Решение о необходимости хирургического лечения принимается врачом в индивидуальном порядке. Для направления пациента на операцию имеет значение не только форма заболевания, но и локализация и размеры туберкулезного очага.
Виды удаления
По своему назначению все операции при туберкулезе легких делятся на два вида: радикальные и паллиативные. Цель радикальных вмешательств – полностью убрать очаг инфекции. К ним относятся:
- резекция – удаление сегмента органа (сегментэктомия) или одной-двух его долей (лобэктомия и билобэктомия соответственно);
- пневмонэктомия (пульмонэктомия) – удаление пораженного легкого.
Резекция или удаление целого легкого при туберкулезе проводится двумя доступами: торакотомия (рассечение тканей и вскрытие грудной полости) и торакоскопия (эндоскопический метод).
Таблица 1 – Краткая сравнительная характеристика торакотомии и торакоскопии
Доступ к легкому | Методика выполнения | Преимущества | Недостатки |
| Торакотомия | Большой разрез на коже и нижележащих тканях, рассечение межреберных мышц и вскрытие грудной полости. | 1. Обеспечение хорошего и удобного для хирурга доступа к легкому. 2. Возможность свободно манипулировать в операционной ране. | 1. Высокая травматичность. 2. Длительный период реабилитации. 3. Грубый косметический дефект на коже. |
| Торакоскопия | В межреберных промежутках делается 2-3 прокола диаметром 1.5 см для введения операционных инструментов и видеоаппаратуры в грудную полость. | 1. Малая травматичность. 2. Низкая вероятность послеоперационных осложнений. 3. Высокий косметический эффект. 4. Лучшая визуализация операционной раны из-за увеличивающей способности аппаратуры. | 1. Невозможность применения при распространенном спаечном процессе в плевральной полости. |
После доступа в грудную полость начинается основной этап хирургического вмешательства. Пошаговое описание операции резекции легкого при туберкулезе:
- Сосуды, питающие инфицированный участок, выделяются из окружающей ткани. Перед тем, как пересечь артерию и вену, хирург производит их механическое прошивание бронхосшивателем со специальными танталовыми скрепками или клипсами. Возможно проведение ручного лигирования (прочное перевязывание шовным материалом).
- Сегментарный бронх пережимается для того, чтобы на вентилируемом им участке легкого произошел ателектаз (спадение). Так врач визуально определяет границы резекции. Затем по краю спавшейся легочной ткани накладываются механические швы аппаратом и производится удаление части органа.
- Плевральный мешок промывается раствором антисептика, после чего разрез послойно ушивается. В ране оставляют дренаж (трубка для выведения скопившейся жидкости и крови после операции).
При удалении целого легкого главный бронх всегда пересекается у самого его начала (в области деления трахеи). Культя сшивается скобами и дополнительно укрепляется ручными узловыми швами, затем покрывается плеврой (плевризация). Такие мероприятия необходимы для предупреждения грозного осложнения пневмонэктомии – несостоятельности культи бронха.
Паллиативные операции являются вспомогательными и направлены на создание в бронхолегочной системе благоприятных условий для самостоятельного устранения туберкулеза. К ним относятся кавернотомия, торакопластика и клапанная бронхоблокация.
Кавернотомия предполагает вскрытие каверны и ушивание бронхов, дренирующих ее полость. При торакопластике проводится удаление части ребер. При этом объем грудной полости уменьшается, и происходит ателектаз (спадение) пораженного легкого. Современная хирургия позволяет проводить торакопластику из мини-доступа. После операции отсутствует видимая деформация грудной клетки, а на коже остается небольшой шрам.
Клапанная бронхоблокация при туберкулезе – малоинвазивный метод лечения, подразумевающий введение в просвет бронха специального клапана. При этом в пораженном участке легкого создается лечебная гиповентиляция или ателектаз, но сохраняется нормальная дренажная функция бронха. Установка эндобронхиального клапана осуществляется при помощи фибробронхоскопии.
Противопоказания
Хирургические методы лечения туберкулеза не применяются в следующих случаях:
- сердечная недостаточность III-IV ст. по классификации NYHA;
- легочная гипертензия высокой степени;
- нарушения в свертывающей системе крови (коагулопатии);
- выраженный бронхообструктивный синдром на фоне хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы;
- тяжелая дыхательная недостаточность;
- кахексия (истощение) – индекс массы тела составляет менее 50% от должного;
- тотальное поражение обоих легких.
Плановые операции также не проводятся при тяжелых сопутствующих заболеваниях (декомпенсированный сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, обострение язвенной болезни).
Последствия
Последствия и осложнения радикальных хирургических вмешательств возникают из-за непосредственного повреждения целостности бронхолегочной системы или повторного появления очага туберкулеза. К послеоперационным осложнениям относятся:
- бактериальная или вирусная пневмония;
- плеврит;
- легочное кровотечение и гемоторакс (скопление крови между листками плевры);
- эмпиема плевры (гной между плевральными листками);
- несостоятельность культи бронха и появление бронхопульмональных свищей (сообщение между легочной тканью и бронхом);
- нарастание дыхательной недостаточности;
- рецидив легочного туберкулеза (чаще всего встречается после фиброзно-кавернозной формы из-за несоблюдения режима полихимиотерапии, назначенного после операции).
Полезное видео
В этом видео рассказано про современные методы хирургического лечения туберкулеза легких, а также, какие технологии применяются для операций. Доктор дает свои рекомендации и сообщает, какие больные подлежат оперативному вмешательству.
Источники и справочные материалы
Заключение
Показаниями к хирургическим вмешательствам на легких являются неэффективность проводимой химиотерапии и неуклонное прогрессирование туберкулеза. Единственным способом полностью устранить очаг инфекции являются радикальные операции, предполагающие удаление целого легкого или его части. При невозможности провести радикальное хирургическое вмешательство прибегают к вспомогательным операциям: торакопластике, кавернотомии или клапанной бронхоблокации.
Насколько тяжело же попасть в такую ситуацию, оказаться на операционном столе с таким диагнозом, тяжело что люди сталкиваются с такими испытаниями! Быстрее бы было создано лечение, с помощью которого можно победить болезнь без операций и мучений, чтобы победить эту заразу на корню!
Простите, но лично знала женщину, что умерла от туберкулёза на операционном столе. И это правда! Это случилось летом 2019 г. И, главное, она работа в общественном месте с людьми! Это ужас! И никто не знал, что у неё туберкулёз! Хорошая такая женщина! Маленького росточка. Я с ней хорошо общалась. Одно время она пропала. Я спрашиваю у персонала, где Рая (имя изменено). На больничном. И долго так на больничном она была! Я удивилась. Ладно я с ней раз в месяц общалась, а другие каждый день с ней одним воздухом дышали. Потом там всё УФ лампами освещали. Мне сказали, что умерла на операционном столе – не выдержало сердце. Жалко, что до сих пор до конца не могут победить эту болезнь!