Причины, симптомы и лечение милиарного (гематогенного) туберкулеза легких. Насколько он опасен?

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Генерализованный туберкулез возникает при распространении возбудителя инфекции (палочки Коха) с кровью из первичного очага. Микобактерии из сосудистого русла проникают в различные ткани и органы. Преимущественная локализация вторичных очагов при милиарном туберкулезе — различные отделы легких.

Общая информация

Милиарный (просовидный) туберкулез – разновидность инфекционного процесса, который протекает в острой или хронической форме и характеризуется гематогенным распространением возбудителей. Название разновидности обусловлено тем, что в процессе диссеминации с кровью в легочной ткани образуются множественные небольшие очаги, размеры которых не превышают 2 мм в диаметре — не больше просяного зерна.

Милиарный туберкулез (другое название, которое встречается в литературе, – острая гематогенная диссеминация) является вторичным процессом, он развивается вследствие осложненного течения первичных форм.

Выделяются группы риска с высокой вероятностью развития милиарного туберкулеза:

• Некоторые социальные группы людей, преимущественно неблагополучные – лица без определенного места жительства; освободившиеся из мест лишения свободы; люди, которые проживают в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых; беженцы, мигранты; пациенты наркологических и психиатрических диспансеров.
• Пациенты с рентгенологическими признаками остаточной туберкулезной инфекции (посттуберкулезные изменения в виде кальцинатов, спаек, фиброзных очагов) – существует высокий риск обострения заболевания на фоне снижения напряженности иммунитета.
• Люди с наличием сопутствующей патологии, которая прямо или косвенно снижает активность иммунитета – сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, СПИД, язвенная болезнь с локализацией изменений в желудке или двенадцатиперстной кишке, профессиональные (пылевые) болезни легких.
• Пациенты, которые получают специфическое лечение, снижающее активность иммунитета – лучевая терапия, применение кортикостероидов, цитостатиков.

В прошлом милиарный туберкулез развивался у детей после первичного инфицирования и часто приводил к летальному исходу. Благодаря вакцинации БЦЖ данная форма инфекции в детском возрасте сейчас практически не встречается.

Этиология и патогенез

Основная причина развития милиарного туберкулеза – это наличие возбудителя (микобактерии) в организме человека в виде первичного очага. Пусковым фактором является выраженное снижение напряженности иммунитета, приводящее к активизации бактерий. Они начинают размножаться в тканях (источник, очаг инфекции обычно локализуется в легочной ткани или лимфоузлах), затем проникают в сосуды и распространяются с током крови по организму.

На фоне диссеминации (рассеивания палочек Коха) развивается воспалительная реакция в стенках сосудов микроциркуляторного русла, повышается их проницаемость. Это провоцирует обратный выход микобактерий из сосудистого русла в ткани с образованием множественных вторичных очагов небольшого размера (около 1-2 мм в диаметре).

Запуску процесса диссеминации возбудителей из первичного очага способствует несколько факторов:

• гиперсенсибилизация организма;
• развитие сопутствующих инфекционных (бактериальных, вирусных) или соматических заболеваний;
• аллергия;
• снижение активности иммунитета различного происхождения.

Формы заболевания

В зависимости от преобладающей клинической симптоматики выделяют 3 вида милиарного туберкулеза:

1. Абдоминальная (тифоидная) форма – острое начало заболевания сопровождается высокой температурой, тошнотой, рвотой, помутнением сознания, болью в животе. Оно напоминает брюшной тиф, вследствие чего больные ошибочно могут быть госпитализированы в инфекционный стационар. Через 7-10 дней после начала заболевания появляются характерные рентгенологические изменения в легких.
2. Легочная форма – заболевание начинается с появления упорного сухого кашля, затем присоединяется интоксикация с повышением температуры до 39°С и нарушением функции внешнего дыхания (одышка).
3. Менингеальная форма – развивается преимущественно у детей, в клинической картине на первое место выходят признаки поражения оболочек головного мозга: головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц.

Другая классификация рассматривает такие формы милиарного туберкулеза:

• генерализованная инфекция;
• процесс с преимущественным поражением легких;
• процесс с преобладанием внелегочных поражений.

Также выделяется острое (симптоматика развивается быстро в течение нескольких дней) и хроническое течение заболевания. Переход острой формы в хроническую возможен в зависимости от индивидуальных особенностей организма и вирулентности возбудителя.

Выяснение причины (этиологии) развития милиарного туберкулеза помогает подобрать адекватное лечение, а также разработать профилактические мероприятия для предупреждения патологии в будущем. На основании классификации (острая и хроническая формы, клинический вид) врач-фтизиатр подбирает мероприятия патогенетической терапии.

Первые признаки и симптомы

(На мой взгляд раздел полностью нужно переписать. Симптомы (признаки) и диагностика – два крупных и разных по значению раздела. Первый описывает то что человек чувствует, с чем приходит к врачу. Второй – врачебный этап, более объективный, включающий, кроме осмотра, инструментальные и лабораторные методы диагностики. Микро и макропрепараты – самые жирные ключи, требующие на мой взгляд более детального рассмотрения под заголовками h3 в подзаголовке h2 Диагностика)

Клиническая симптоматика и диагностика милиарного гематогенного туберкулеза включает несколько особенностей:

• Жалобы – снижение трудоспособности, плохой сон, повышение температуры тела, ломота в мышцах и суставах.

Диагностика

Текст (физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы диагностики).

Физикальное обследование

При осмотре отмечается одышка, цианоз (синюшное окрашивание) кожи и видимых слизистых оболочек. При аускультации (прослушивании) легких выслушиваются разнокалиберные хрипы. Перкуторные признаки крупноочагового гематогенного легочного туберкулеза включают укорочение легочного звука («коробочный оттенок»).

Рентген

В первые дни заболевания рентген регистрирует снижение прозрачности легких, смазанность легочного рисунка. Затем, через 7-10 дней, появляется мелкопетлистая сетка с множественными четко ограниченными очагами диаметром 1-2 мм. Они часто располагаются в виде цепочек.

На рентгенограмме отображается характерная патанатомия легочной ткани, изменения, вызванные инфекционным процессом. Если нет лечения, то развиваются деструктивные изменения в легких, что сопровождается образованием каверн различной локализации (это характерно для крупноочаговой формы болезни).

Рентгенограмма пациента с милиарным туберкулезом

Микропрепарат

Текст (Именно описание микропрепарата. Ищут скорее всего студенты медвузов. Можно найти в учебниках гистологии или в интернете наверняка кто-то из студентов выкладывал)

Рисунок 1. Микропрепарат, описание проводится после биопсии или аутопсии.

Макропрепарат

Текст (Тоже самое, что и микрорепарат. Скорее всего для студентов и нужен конкретный пример описания)

Рисунок 2. Макропрепарат, описание проводится только после аутопсии.

Лечение

Основная цель лечения милиарного гематогенного туберкулеза заключается в подавлении и уничтожении возбудителей инфекции. Для этого в индивидуальном порядке назначается химиотерапия, которая подразумевает одновременное использование нескольких противотуберкулезных средств.

Укрепление иммунитета осуществляется за счет рациональной диеты, режима труда и отдыха, применения витаминов, иммуностимуляторов. Длительность лечения определяется индивидуально. В среднем активная фаза продолжается 2-4 месяца, затем до полугода назначается поддерживающее лечение.

Прогноз, осложнения и исход

Прогноз при своевременном начале адекватного этиотропного и патогенетического лечения милиарного гематогенного туберкулеза благоприятный.

Исход заболевания подразумевает постепенное рассасывание очагов инфекции, улучшение общего состояния и нормализацию функционального состояния организма.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Вероятные осложнения включают тяжелую интоксикацию («бурное течение», туберкулезный сепсис) на фоне гиперсенсибилизации организма. К осложнениям относится и переход патологического процесса в деструктивную форму с образованием каверн и нарушением функции внешнего дыхания. Профилактика осложнений возможна только на фоне проведения химиотерапии.

Полезное видео

На видео рассказывается о том, как выглядят разные виды туберкулеза на рентгене.

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых. Клинические протоколы МЗ РК - 2019	806 КБ
2	Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых. Клинические протоколы МЗ РК - 2018	815 КБ
3	Лабораторные методы исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза. 2006	849 КБ
4	Статья. Влияние применения в диагнос. алгоритме метода ПЦР в реал. времени на эффективность лечения туберкулеза с МЛУ возбудителя.2019	316 КБ

Заключение

Милиарный гематогенный туберкулез в большинстве случаев развивается на фоне снижения активности иммунитета. Обязательным условием является наличие очага инфекции в организме после перенесенной первичной формы болезни. Для достижения благоприятного исхода обязательно назначается химиотерапия с комбинацией из нескольких противотуберкулезных препаратов.