Как вылечить казеозную пневмонию? Можно ли рассчитывать на благоприятный прогноз?

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Казеозная пневмония (КП) – это самостоятельная форма течения туберкулеза легких, которая может быть как первичным его проявлением, так и осложнением других форм инфекции. Характеризуется тяжелым, быстро прогрессирующим специфическим течением, приводит к разрушению паренхимы легких и образованию туберкулезных каверн за счет казеозно-некротического компонента воспаления.

Согласно статистике, распространенность казеозной пневмонии составляет 3-5% среди впервые выявленных больных туберкулезом, а летальность достигает 50-60%.

Классификация

Выделяют три клинические формы казеозной пневмонии (КП):

1. Ацинозная – характеризуется вовлечением в патологический процесс множества ацинусов (структурно-функциональные единицы легких). Данная форма довольно часто является результатом осложнения острого милиарного туберкулеза. Прогноз, как правило, благоприятный при адекватной терапии.
2. Лобулярная – для такого типа КП характерно воспаление целых долек легкого. Как правило, поражается несколько долек (иногда вследствие диссеминации).
3. Лобарная – самая масштабная разновидность, процесс занимает целую долю органа (при поражении двух долей пневмония называется “билобарной”), в которой формируется специфическая туберкулезная каверна – полость деструктивного распада. Лобарная форма часто возникает как самостоятельное заболевание у лиц с иммунодефицитом, а не в рамках осложнения. При неправильном лечении может привести к летальному исходу.

Данная классификация отражает не только патоморфологические изменения в легких, но и стадийность течения заболевания. Каждая последующая форма является более тяжелой стадией, которая развивается в следствии распространения воспалительного процесса на новые (здоровые) ткани.

Патогенез

Заболевание вызывает Mycobacterium tuberculosis, развитию казеозной пневмонии могут способствовать следующие условия:

• высокая вирулентность микроорганизма;
• устойчивость к противотуберкулезной антибактериальной терапии;
• массовое обсеменение;
• уже имеющиеся другие формы туберкулеза (развивается как осложнение);
• иммунодефицитное состояние больного.

В группу риска входят:

• лица без определенного места жительства (бродяги, бездомные);
• люди, употребляющие наркотики, злоупотребляющие алкоголем;
• отбывающие наказание в местах лишения свободы;
• больные СПИДом, не получающие необходимое лечение;
• больные сахарным диабетом;
• пациенты, проходящие курс лечения при помощи кортикостероидов или цитостатиков.

Патанатомия

На фоне иммунодефицита микобактерия туберкулеза получает возможность беспрепятственно проникать в легкое и размножаться. В результате её жизнедеятельности выделяются токсические вещества, которые повреждают иммунные клетки и ещё больше угнетают иммунную систему (порочный круг). Также, токсины приводят к нарушению микроциркуляции в очаге воспаления, что ведет к образованию микротромбов в капиллярах легких.

В условиях отсутствия кровоснабжения, начинается массовая гибель клеток с формированием специфической полости казеозного распада. Далее, гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путями патологический процесс распространяется на соседние участки легкого, плевру и другие органы, вследствие чего и характеризуется тяжелым и осложненным течением.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро с ярко выраженной интоксикационной составляющей, кроме того, для данной разновидности пневмонии характерны:

• лихорадка (38-40^оС);
• слабость, быстрая утомляемость;
• головная боль;
• потеря аппетита;
• похудение;
• сухой кашель;
• одышка.

Кашель и одышка являются самыми яркими симптомами, они быстро прогрессируют и уже через 1-2 недели сухой кашель сменяется влажным (с трудом отходящая мокрота, иногда с примесью крови). Появление мокроты указывает на начало распада ткани (казеозный некроз), если в этот момент присоединяется вторичная инфекция, то мокрота приобретет гнойный характер (зелено-желтая). Одышка появляется даже при незначительной физической нагрузке, а по мере прогрессирования процесса усиливается.

При вовлечении в процесс плевры появляется такой симптом, как боль в грудной клетке. Боль усиливается при глубоком вдохе и покашливании.

Диагностика

Диагностика начинается со сбора анамнеза и общего осмотра пациента. Выслушав жалобы пациента, врач приступает к аускультации и перкуссии легких:

• при аускультации – бронхиальное дыхание над местом поражения, может быть амфорическим, если полость открывается в бронх. Имеются влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы;
• при перкуссии – притупление звука над воспалительным инфильтратом.

После осмотра назначают лабораторные и инструментальные методы диагностики:

• рентгеновское исследование (рентген органов грудной клетки, мультиспиральная КТ) – один из основных методов в диагностике казеозной пневмонии;
• общий и биохимический анализы крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, снижение альбуминовой фракции, С-реактивный белок);
• общий анализ мочи (появление белка);
• микроскопическое исследование микропрепаратов (мокроты, бак.посев) на наличие микобактерий;
• проба Манту с 2ТЕ (отрицательная, анергия).

Так как клиническая картина КП очень схожа со многими другими острыми заболеваниями дыхательной системы, необходимо проводить дифференциальную диагностику с:

• неспецифической пневмонией;
• гриппом;
• другими формами туберкулеза;
• острым бронхитом;
• раком легких.

Как правило, туберкулезным процессом поражаются верхние доли легких, как наиболее аэрируемые.

Лечение

Для лечения казеозной пневмонии используют противотуберкулезные препараты, в зависимости от вирулентности микроорганизма. Существует две группы препаратов:

1. 1 ряда (наиболее эффективные):
   • изониазид;
   • рифампицин;
   • пиразинамид;
   • этамбутол;
   • стрептомицин.
2. 2 ряда (на многие из них у микобактерий развилась устойчивость):
   • циклосерин;
   • офлоксацин;
   • ципрофлоксацин;
   • амикацин;
   • канамицин;
   • капреомицин;
   • протионамид;
   • производные изоникотиновой кислоты;
   • этионамид;
   • парааминосалициловая кислота (ПАСК).

В некоторых случаях при наличии большой полости распада в легком и необходимости её дренирования, могут прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Лабораторные методы исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза. 2006	849 КБ
2	Дифференциальная рентгенодиагностика заб органов дыхания и средостения т1 1991	7 МБ

Заключение

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Казеозная пневмония является тяжелым и быстро прогрессирующим заболеванием с высоким процентом летальности. Клиническая картина не специфична, и поэтому диагностика может быть затруднена. В подавляющем большинстве случаев данная форма затрагивает легкие лиц с выраженным иммунодефицитом. При наличии симптомов заболевания необходимо своевременно обращаться к врачу и не заниматься самолечением.