Представляет ли угрозу туберкулез легких для женщины в период беременности?
Туберкулез и материнство – два понятия, которые плохо уживаются между собой. Из-за токсичности противотуберкулезных средств и патологической активности микобактерий заболевание представляет угрозу и для беременной женщины, и для плода. Как избежать нежелательных реакций? Можно ли рожать пациенткам с подобной патологией?
Оглавление
Симптомы и последствия
Симптомы туберкулеза во время беременности различны в разных триместрах. На ранних стадиях клиническая картина имеет выраженный характер и включает повышение температуры тела до 37,5°С, головные боли и прочие признаки интоксикации организма. Признаки заболевания во II и III триместрах стерты, удовлетворительное самочувствие пациентки не соответствует масштабам нарушения структуры тканей легких.
Женщины во время беременности находятся в состоянии естественной иммуносупрессии (подавления иммунной системы), поэтому организм неспособен справиться самостоятельно с патогенной микрофлорой. В итоге формируются тяжелые деструктивные формы туберкулеза, например, казеозная пневмония. Пациентка не набирает вес или даже сбрасывает килограммы, что не должно происходить на поздних сроках вынашивания ребенка.
Беременные с диагностированным туберкулезом обязаны стоять на учете в женской консультации у акушера-гинеколога по месту жительства, а также в противотуберкулезном диспансере у фтизиатра. Врачи знают, что у таких пациенток течение беременности часто осложняется.
Возможные последствия туберкулеза легких у женщин, вынашивающих дитя, выглядят следующим образом:
- ранний токсикоз;
- анемия;
- самопроизвольный аборт;
- плацентарная недостаточность;
- выраженная внутриутробная гипоксия плода.
Различные периоды беременности имеют свои особенности течения туберкулеза. При появлении показаний для госпитализации женщину госпитализируют в отделение патологии беременности или в обсервационное отделение родильного дома для подбора необходимой терапии.
Тактика
Решение о сохранении или прерывании беременности принимает акушер-гинеколог вместе с фтизиатром. При этом учитывается несколько факторов:
- желание пациентки родить ребенка;
- течение беременности (нормальное или осложненное);
- срок вынашивания;
- фаза, активность туберкулеза;
- предполагаемая эффективность лекарственной терапии.
Сохранение беременности возможно при наличии следующих обстоятельств:
- устранение клинических симптомов болезни, наличие остаточных изменений или их отсутствие;
- малые типы активного туберкулеза без деструкции, выделения микобактерий;
- воспаление плевры;
- состояние после оперативного вмешательства при стойкой компенсации;
- ограниченный внелегочный туберкулез без осложнений.
Показания к прерыванию беременности делятся на абсолютные и относительные. Подробности приведены в таблице.
| Абсолютные | Относительные |
| Развитие фибринозной каверны, диссеминированного процесса, имеющего прогрессирующее течение | Поражение оболочек головного мозга микобактериями туберкулеза |
| Функциональная недостаточность сердца, легких у беременных женщин с туберкулезом органов дыхания | Милиарный туберкулез |
| Сочетание туберкулеза органов дыхания с экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет первого или второго типа, хроническая почечная недостаточность, болезни сердечно-сосудистой системы) | Устойчивость возбудителей туберкулеза к действию медикаментов |
| Состояние после перенесенных операций по поводу туберкулеза легких с декомпенсацией и сроком не менее полугода после манипуляций. | Казеозная пневмония |
Если беременная дала согласие на прерывание беременности, собирается врачебная комиссия противотуберкулезного диспансера и выносит заключение. Операция проводится в гинекологических отделениях акушерских стационаров, если срок менее 12 недель; при сроке беременности 12-20 недель — в обсервационных отделениях родильных домов.
Диагностика и лечение
Консультация фтизиатра требуется в том случае, если у женщины определена ВИЧ-инфекция, был контакт с больным туберкулезом или бактерионосителем, при подозрении на наличие активной формы заболевания или при указаниях на перенесенный туберкулез в анамнезе.
Беременной необходимо пройти лабораторно-инструментальное обследование, включающее:
- Общий анализ крови. При туберкулезе определяется повышение абсолютного числа лейкоцитов, молодых форм нейтрофилов, снижение цветового показателя. На поздних сроках может определяться гипохромная анемия.
- Рентгенологическое исследование. Проводится по показаниям, не ранее, чем в 10 недель акушерского срока. Такие ограничения связаны с вредным влиянием рентгеновского излучения на рост и развитие плода. После 10 недель подобная диагностика менее опасна, чем на более ранних сроках. В послеродовом периоде рентген делают на 1-2 сутки после рождения малыша.
- Туберкулинодиагностика (проба Манту). Безопасна, поэтому может выполняться вне зависимости от сроков беременности. Оцениваются размеры папулы и реакция на введенный препарат в целом.
- Изучение мокроты на наличие микобактерий. Проводится методом микроскопии и бактериологического посева на питательную среду.
- Исследование биологических жидкостей (венозная кровь, пуповинная кровь). Пациентку обследуют три раза за беременность на наличие генетического материала микобактерий.
Режим, схема лечения определяется врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера, где больная женщина состоит на учете. При этом доктора учитывают сроки беременности, риск развития осложнений, выраженность клинической картины, фазу заболевания.
При отсутствии акушерских осложнений пациенткам с очаговым туберкулезом можно проводить лечение амбулаторно (в поликлинике) до 35-36 недель беременности включительно. При наличии показаний пациентка госпитализируется в стационар акушерско-гинекологического профиля, где проводится хирургическое прерывание беременности. Далее она проходит лечение в противотуберкулезном диспансере.
Создано несколько антибактериальных медикаментов, подавляющих рост и размножение палочек Коха. Одни представляют опасность для беременной женщины и плода, другие не вызывают осложнений.
| Категория риска применения препарата | Описание |
| А – Отсутствие риска ( поливитамины, препараты железа, Трийодтиронин). Антибактериальных средств, относящихся к этой группе, нет. | Клинические испытания не выявили опасности для будущей мамы и плода, аномалии развития не возникают |
| В – Данных не получено (Метронидазол) | Эксперименты на животных не выявили опасности для ребенка, но клинические испытания у беременных женщин не проводились, либо эксперименты на животных выявили риск аномалий развития плода, но испытания среди будущих мам информацию не подтвердили |
| С – Риск не исключается (Изониазид, Гентамицин, фторхинолоны) | Диагностика на животных выявила негативное влияние медикамента на ребенка, а должных испытаний на беременных женщинах не было. Однако предполагаемая польза, связанная с использованием данного лекарства у беременных, может оправдывать его применение, несмотря на риск формирования нежелательных последствий |
| D – Риск существует (Доксициклин, Канамицин) | Применение данных лекарственных средств увеличивает риск развития аномалий у плода. Однако польза от препарата перевешивает этот риск. |
| Х – Противопоказано при беременности (Стрептомицин) | Врожденные пороки формируются, негативные последствия для плода от данного медикамента превышают возможную пользу для беременной женщины. |
К последней группе относится Стрептомицин из группы аминогликозидов. Антибиотик проникает через плацентарный барьер, негативно влияет на формирование почек, оказывает ототоксическое действие.
Наблюдение и уход за новорожденным
Объем мероприятий зависит от формы туберкулеза, выявленного у матери, наличия контакта с новорожденным. Вне зависимости от того, выделяет ли мать микобактерии в окружающую среду, необходимо провести следующие манипуляции:
- оповестить весь медицинский персонал отделения о наличии заболевания у роженицы;
- определить пациентку в отдельный бокс;
- после рождения ребенка изолировать его от матери не менее чем на 8 недель, так как иммунная система несформирована;
- провести младенцу вакцинацию БЦЖ.
Если введение вакцины или разобщение с мамой на такой срок невозможно, необходимо провести химиотерапию. В том случае, когда рождение малыша произошло вне медицинского учреждения, вакцинация противопоказана. Ребенку проводят 3-х месячный курс противотуберкулезной терапии. После лечения ставят пробу Манту.
Возбудитель туберкулеза передаваться с молоком не может, однако грудное вскармливание новорожденных разрешают только мамам с неактивным туберкулезом, не выделяющим микобактерии. Женщина в это время не должна принимать противотуберкулезные средства, чтобы не влиять на формирование иммунитета ребенка после вакцинации БЦЖ.
Прогноз
Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулеза обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода. Дети в большинстве случаев рождаются здоровыми, крайне редко происходит внутриутробное заражение плода, например, при патологических состояниях плаценты. Основная часть детей инфицируется после родов из-за тесного контакта с больной туберкулезом матерью.
Источники и справочные материалы
Заключение
Туберкулез у беременных – тяжелое состояние, требующее особого подхода и внимания. Без должного лечения, при игнорировании клинических рекомендаций и советов врачей заболевание заканчивается формированием множества осложнений вплоть до смерти матери или плода.
