Особенности проведения дифференциальной диагностики рака легких с другими заболеваниями

Рак легких — коварная болезнь: она проявляется абсолютно неспецифическими симптомами, которые характерны для большинства заболеваний органов дыхания. Поэтому врач должен знать особенности каждого симптома при той или иной патологии и уметь дифференцировать болезни, прежде всего с раком легких.
Оглавление
С чем можно спутать онкологию
Рак легких можно перепутать практически с любой патологией легких, а иногда и других органов. Это связано с его разнообразной и неспецифической клиникой. Но чаще всего рак легких путают с пневмониеподобными заболеваниями, саркоидозом легких, туберкулезом, доброкачественными новообразованиями. Диссеминация легких любой этиологии также напоминает онкологию.
Особую сложность в дифференциальной диагностике (кратко — дифдиагностике) представляет атипичный карциноид легкого, который является особой формой онкологии, не имеющей четкой гистологической картины рака.
Пневмония
Дифференциальная диагностика рака легкого и пневмонии зачастую не составляет труда, так как воспаление легких — часто встречающееся заболевание, и алгоритм его диагностики хорошо проработан.
Но отличия рака легких от пневмонии не всегда ярко выражены, поэтому нужно четко представлять себе особенности каждой из этих болезней.
Признак | Пневмония | Периферический рак легких | Центральный рак легких |
Возраст | любой | чаще старше 40 лет | |
Пол | одинаково | мужчины | |
Начало болезни | острое, с внезапным подъемом температуры и интоксикацией | часто протекает бессимптомно | очень медленное, может обнаружиться лишь при достижении опухолью размера, достаточного для сдавления крупного бронха |
Кашель | появляется на 2-3 день, сначала сухой, но со временем переходит в продуктивный с отделением большого количества гнойной мокроты | редко | часто (70-90%), сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты |
Кровохарканье | редко | редко | встречается у половины пациентов (30-50%) |
Одышка | как правило, не выражена, только при обширном поражении легочной ткани | редко | присутствует у большей части больных (60%), развивается медленно, от невыраженной при физической нагрузке, до выраженной в покое |
Боль в грудной клетке | появляется при вовлечении в воспалительный процесс плевры (плеврит) | редко | |
Интоксикация | умеренная с первых дней заболевания | в начале заболевания отсутствует, присоединяется на поздних стадиях | |
Лихорадка | субфебрильная (37-38°С) – фебрильная (38-39°С) | может быть единственным проявлением заболевания на ранних стадиях в виде хронического субфебрилитета (37-38°С) или быть следствием присоединившегося воспаления, спровоцированного опухолью | |
Аускультативные признаки | выраженная картина, в первые дни сухие хрипы, в последующем — влажные мелко- или среднепузырчатые | отсутствуют | могут наблюдаться изменения дыхания при блокировании бронха опухолью; варьируют от ослабления дыхательных шумов над частью или целым легким, до их полного отсутствия |
Перкуторная картина | притупление звука над областью инфильтрата | притупление звука над опухолью; как правило, можно определить размер и предположить локализацию, но для этого необходимо, чтобы опухоль имела достаточные размеры (более 1 см в диаметре) | |
Лабораторные данные | повышение СОЭ, лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево; все изменения исчезают после выздоровления | часто отсутствуют, может наблюдаться длительное повышение СОЭ | |
Рентгенологическая картина | наблюдается инфильтрат, чаще в нижних долях, усиление легочного рисунка | очаговая тень с нечеткими контурами определяется только по достижению опухолью размера около 1 см; чаще локализуется в верхних долях и 6-м сегменте нижней доли | |
Эффективность антибиотикотерапии | положительная динамика наблюдается уже на вторые сутки; выздоровление в течение 2-х недель, при условии правильного подбора антибиотика | отсутствует |

Сегментарная нижнедолевая пневмония правого легкого. Наблюдается инфильтрат в нижней доле, усиление легочного рисунка.

Периферический рак левого легкого. Наблюдается очаговая тень округлой формы, с нечетким контуром.
Пневмония не может перейти в рак легкого, но при раке может развиться воспаление легких на фоне гиповентиляции или ателектаза, вызванного опухолью.
Пневмония при онкологии — не редкость, она называется параканкрозной. Зачастую благодаря ей и удается диагностировать новообразование.

Центральный рак правого лёгкого (а-прямая, б-боковая проекция). Параканкрозная пневмония. Наблюдается расширение и деформация корня, верхняя доля находится в состоянии гиповентиляции, так как уменьшена в размере. Определяется неоднородный инфильтрат.
Туберкулез
Туберкулез легких — еще одна часто встречающаяся патология дыхательной системы, особенно в нашей стране. Отличить рак легких от туберкулеза достаточно сложно из-за схожей клинической картины.
Однако, несмотря на это сходство, рак лёгких отличается от туберкулёза по многим критериям.
Признак | Очаговый туберкулез легких | Инфильтративный туберкулез легких | Диссеминированный туберкулез легких | Центральный рак легких | Периферический рак легких | ||
Возраст | любой | чаще — старше 40 лет | |||||
Пол | подавляющее большинство пациентов — мужчины | ||||||
Начало заболевания | медленное | медленное и плавное | внезапное, острое или подострое начало | очень медленное | длительно протекает бессимптомно | ||
Контакт с больным туберкулезом в анамнезе | чаще всего имел место контакт с больным туберкулезом | контакт отсутствовал | |||||
Кашель | в начале заболевания отсутствует, появляется в фазу разгара | сильный, с отделением большого количества гнойной мокроты | часто (70-90%), сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты | редко | |||
Кровохарканье | в начале заболевания отсутствует, появляется в фазу разгара | есть | встречается почти у половины пациентов (30-50%) | редко | |||
Одышка | появляется в фазу разгара заболевания, медленно нарастает | выражена | у большей части больных (60%), развивается медленно, от невыраженной при физической нагрузке до выраженной в покое | редко | |||
Боль в грудной клетке | редко | редко | |||||
Интоксикация | не выражена | выражена с начала заболевания | присоединяется на поздних стадиях | ||||
Лихорадка | не выражена, субфебрильная (37°С) | высокая (37,5-39°С) | может быть единственным проявлением заболевания на ранних стадиях в виде хронического субфебрилитета (37-38°С) или быть следствием параканкрозной пневмонии | ||||
Данные аускультации | норма | ослабление дыхательных шумов, хрипы разного характера (сухие, влажные) | норма в начале заболевания, при обтурации бронха опухолью — ослабление или отсутствие дыхательных шумов. | норма | |||
Лабораторные данные | в начале болезни — незначительное повышение количества лейкоцитов; при прогрессировании присоединяется выраженный лейкоцитоз, лимфоцитопения, моноцитоз | высокая СОЭ, выраженный лейкоцитоз, лимфоцитопения | норма, может длительно наблюдаться повышенная СОЭ | ||||
Исследование мокроты | чаще всего МБТ+, большое количество лимфоцитов | МБТ-, редко — атипичные клетки | |||||
Рентгенологическая картина | одна или несколько теней с нечетким контуром | неоднородная локализованная (реже — распространенная) инфильтрация легочной ткани | множественные очаги диссеминации виде округлых теней малой интенсивности с нечетким контуром | очаговая тень с нечеткими контурами; определяется только по достижении опухолью размера около 1 см, чаще локализуется в верхних долях и 6-м сегменте нижней доли | |||
Локализация тени | S1,S2,S6 | над всем легочным полем | верхняя доля (S1, S2, S3, S4, S5), нижняя – S6 | в области корня | |||
Динамика | вялотекущий процесс, положительная динамика от применения антимикобактериальной терапии | медленно протекает, может переходить в более тяжёлые формы, положительная динамика под действием антимикобактериальных средств | тяжелое течение, положительная динамика при антимикобактериальной терапии | прогрессирующее течение, не реагирует на применение антимикобактериальных препаратов |

Очаговый туберкулез левого легкого. Наблюдается округлая тень с нечетким контуром.

Инфильтративный туберкулез левого легкого. Выраженная инфильтрация верхней доли правого легкого.

Диссеминированный туберкулез обоих легких. Множественные очаги диссеминации в верхних долях.
Туберкулез легких не может перейти в рак. Одновременное течение обоих заболеваний встречается редко, но туберкулез может присоединиться к онкологии на фоне ослабленного иммунитета.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, которое часто является наследственным. Клинические проявления БА весьма специфичны, поэтому её сложно спутать с другими болезнями.
Однако она может дебютировать в любом возрасте и при первом приступе требует дифференциальной диагностики с осложнениями рака легких.
Признак | Бронхиальная астма | Периферический рак легких | Центральный рак легких |
Возраст | у 50% — до 10 лет, у 30% — до 40 лет | чаще — старше 40 лет | |
Пол | до 10 лет —мальчики в 2 раза чаще чем девочки, после 30 лет — одинаково | мужчины | |
Начало болезни | внезапно, с приступов удушья или кашля | часто протекает бессимптомно | очень медленное, может обнаружиться по достижении опухолью размера, достаточного для сдавления крупного бронха |
Кашель | приступообразный, с незначительным количеством стекловидной мокроты, часто усиливается ночью | редко | часто (70-90%), сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты |
Кровохарканье | нехарактерно | редко | встречается у многих пациентов (30-50%) |
Одышка | во время приступа, экспираторная или смешанная | редко | у большей части больных (60%), развивается медленно, от невыраженной при физической нагрузке до выраженной в покое |
Боль в грудной клетке | нехарактерна | редко | |
Интоксикация | нехарактерна | в начале заболевания отсутствует, присоединяется на поздних стадиях | |
Лихорадка | субфебрильная (37-38°С) во время приступа | может быть единственным проявлением заболевания на ранних стадиях в виде хронического субфебрилитета (37-38°С) или возникать как следствие присоединившегося параканкрозного воспаления легких | |
Аускультативные признаки | свистящие сухие хрипы, выслушиваются на расстоянии во время приступа | отсутствуют | могут наблюдаться изменения дыхания при блокировании бронха опухолью; варьируют от ослабления дыхательных шумов над частью или целым легким до их полного отсутствия |
Перкуторная картина | характерен коробочный звук | притупление звука над опухолью; как правило, можно определить размер и предположить локализацию новообразования, но для этого необходимо, чтобы опухоль имела достаточные размеры (более 1 см) | |
Лабораторные данные | в крови: эозинофилия; в мокроте: эозинофилы, спирали Куршмана, спирали Шарко-Лейдена | часто отсутствуют, может наблюдаться длительное повышение СОЭ | |
Аллергопробы | положительные | отрицательные | |
Функция внешнего дыхания | ОФВ1/ФЖЕЛ > 70% и ОФВ1 < 80% от должного, прирост ОФВ1 после теста с бронходилататорами >200 мл, или более 12% | ОФВ1/ФЖЕЛ > 75-80% и ОФВ1 > 80% от должного, прирост ОФВ1 после теста с бронходилататорами <200 мл, или менее 12% | |
Рентгенологическая картина | в начале заболевания — без изменений, на поздних стадиях может присоединиться эмфизема, для которой характерна повышенная воздушность легочной ткани | очаговая тень с нечеткими контурами, определяется только по достижении опухолью размера около 1 см, чаще локализуется в верхних долях и S6 (6-й сегмент нижней доли) | |
Эффективность бронходилататоров | купирование приступа | неэффективны |
Бронхиальная астма не является причиной развития рака легких. При астме может развиться онкология легких, но такая комбинация встречается редко, так как основной этиологический фактор рака — курение, а больные БА, как правило, не курят.
Однако существуют профессиональные формы БА, спровоцированные вредными производственными выбросами, которые могут вызвать и развитие злокачественного новообразования.
Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями
Дифдиагноз при раке легких необходимо проводить и с такими заболеваниями: диффузный пневмосклероз легких, простуда, эмфизема легких, саркоидоз легких. Многие из этих болезней имеют хроническое течение с развитием фиброза легких, который осложняет диагностику.
Признак | Острые респираторные заболевания | Эмфизема | Саркоидоз | Рак легких |
Возраст | любой, но чаще —дети и пожилые люди | чаще —старше 40 лет | любой, пик в 20-30 лет | чаще — старше 40 лет |
Пол | одинаково | чаще мужской | одинаково | мужчины |
Начало болезни | острое | постепенное | бессимптомное | очень медленное, болезнь может обнаружиться по достижении опухолью размера, достаточного для сдавления крупного бронха |
Кашель | не всегда, сухой, переходящий в продуктивный | присоединяется на поздних стадиях, с отделением большого количества мокроты | редко, сухой | при центральной форме часто (70-90%), сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты |
Кровохарканье | нехарактерно | нехарактерно | нехарактерно | при центральной форме встречается у многих пациентов (30-50%) |
Одышка | нехарактерна | смешанная | нехарактерна | при центральной форме — у большей части больных (60%), развивается медленно, от невыраженной при физической нагрузке до выраженной в покое |
Боль в грудной клетке | нехарактерна | нехарактерна | ноющие боли за грудиной | редко |
Интоксикация | умеренно выражена | нехарактерна | проявляется слабостью | в начале заболевания отсутствует, присоединяется на поздних стадиях |
Лихорадка | чаще субфебрильная (37-38°С) | нехарактерна, может наблюдаться субфебрилитет (37-38°С) | субфебрилитет (37-38°С) | может быть единственным проявлением заболевания на ранних стадиях в виде хронического субфебрилитета (37-38°С) или быть следствием параканкрозного воспаления легких |
Аускультативные признаки | может выслушиваться жесткое дыхание | ослабление дыхательных шумов, появление влажных хрипов на поздней стадии | норма, редко появляются хрипы | могут наблюдаться изменения дыхания при блокировании бронха опухолью; варьируют от ослабления дыхательных шумов над частью или целым легким до их полного отсутствия |
Перкуторная картина | норма | коробочный звук | притупление над гранулемой | притупление звука над опухолью, но для обнаружения этого признака необходимо, чтобы опухоль имела достаточные размеры (более 1 см) |
Лабораторные данные | незначительное повышение СОЭ, лимфоцитоз. | Эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, снижение СОЭ | повышение АПФ (ангиотензинпревращающий фермент), абсолютная лимфопения в крови; соотношение CD4+:CD8+ >3,5 в промывных водах бронхов | часто патология отсутствует; может наблюдаться длительное повышение СОЭ |
Рентгенологическая картина | норма | повышенная воздушность легочной ткани, обеднение сосудистого рисунка, уплощение купола диафрагмы, снижение её подвижности | увеличение прикорневых, перибронхиальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов. Характерен крупно- и мелкопятнистый рисунок в прикорневых и средних зонах | очаговая тень с нечеткими контурами, определяется только по достижении опухолью размера около 1 см; чаще локализуется в верхних долях и S6 (6-й сегмент нижней доли) |
Динамика | выздоровление в течение 7-14 дней даже без лечения | постепенное прогрессирование с развитием хронической дыхательной недостаточности | приступообразное течение с постепенным развитием хронической дыхательной недостаточности | хроническое течение с неблагоприятным прогнозом |

Эмфизема легких. Повышенная воздушность легочной ткани, бочкообразная грудная клетка, широкие межреберные промежутки, купол диафрагмы уплощен.

Саркоидоз. Увеличенные ЛУ в области корней легких.

Пневмофиброз. Очаги затемнения в местах замещения легочной ткани соединительной.
Полезное видео
В видео эксперт рассказывает о дифференциальной диагностики рака легкого с помощью КТ: