Что такое ступенчатая терапия бронхиальной астмы? Клинические рекомендации по GINA

Редактор

Людмила Соколова

Врач высшей категории

Рост заболеваемости бронхиальной астмой привел к необходимости совершенствования методов диагностики и терапии этой болезни. Так был разработан ступенчатый подход, который является всемирно признанной тактикой лечения астмы. Правильный подбор препаратов позволяет уменьшить выраженность симптомов, снизить риск возникновения обострений и улучшить качество жизни больного.

Общая информация

Ступенчатую терапию начали применять во всем мире после 1995 года, когда рабочая группа «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) разработала «Глобальную стратегию лечения и профилактики БА».

Согласно документу, основной задачей лечения является достижение и удержание контроля над астмой. Для этого должно применяться минимальное количество лекарственных средств.

Ступенчатое лечение бронхиальной астмы

Выбор первоначального варианта терапии зависит от степени тяжести заболевания. При легком течении рекомендуется начинать лечение с 1-2 ступеней, при среднетяжелом – с третьей, при тяжелом – с 4 и 5.

Коррекция терапии осуществляется после оценки уровня контроля БА. Для этого применяются специальные тесты, содержащие несколько вопросов. За каждый вопрос начисляются баллы, сумма которых отражает реальный уровень контроля над астмой и вероятность возникновения обострений. Самыми популярными тестами являются ACT и ACQ.

Цикл лечения бронхиальной астмы, основанного на контроле

Постепенный переход на предыдущую ступень лечения возможен при достижении стабильного состояния пациента и сохранения его на протяжении 3-6 месяцев. Снижение интенсивности терапии возможно за счет уменьшения дозы препарата, изменения периодичности приема.

Астма считается контролируемой, если соответствует следующим критериям:

• в течение дня не возникают симптомы БА или появляются два и менее раз в неделю;
• физическая активность больного находится на прежнем уровне;
• отсутствуют ночные симптомы и пробуждения от кашля;
• необходимость в ингаляции препаратов отсутствует или возникает 1-2 раза в течение недели;
• показатели функции внешнего дыхания (ФВД) находятся в норме;
• обострений нет.

Уровень контроля бронхиальной астмы в зависимости от ступени терапии

В России профессиональной медицинской организацией «Российское респираторное общество» разработаны «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». Протокол регулярно пересматривается. Документ содержит рекомендации по ступенчатому лечению больных и пациентов после выписки.

В терапии БА используются лекарственные средства трех категорий:

1. Препараты для контроля заболевания (предотвращающие развитие симптомов, противовоспалительные, базисные).
2. Препараты неотложной помощи (симптоматические).
3. Дополнительные.

Базисные препараты принимаются регулярно на протяжении длительного времени.

К ним относятся:

• лекарственные средства первой линии — ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): Беклометазон, Будесонид, Мометазон, Флутиказон и другие;
• β2-адреномиметики длительного действия: Сальметерол, Формотерол, Индакатерол;
• кромоны: недокромилат натрия, кромогликат натрия;
• метилксантины: Теофиллин пролонгированного действия;
• системные глюкокортикоиды: Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон и другие;
• антилейкотриены: Зафирлукаст, Зилеутон, Монтелукаст.

Препараты неотложной помощи применяются при возникновении приступа для снятия бронхоспазма.

К ним относятся:

• β2-агонисты короткого действия: Фенотерол, Сальбутамол, Тербуталин, Гексопреналин, Кленбутерол;
• М-холиноблокаторы: Ипратропия бромид;
• комбинированные препараты: Беродуал.

В качестве дополнительной терапии в зависимости от формы бронхиальной астмы назначают другие препараты. Например, при тяжелом течении аллергической БА, резистентной к терапии ИГКС, назначаются антитела к IgE (Омализумаб).

Ступень 1

Эта ступень назначается пациентам, ранее не получавшим поддерживающую терапию, или больным с интермиттирующим течением бронхиальной астмы, у которых симптомы возникают менее одного раза в неделю. В то же время GINA рекомендует таким пациентам начинать лечение по методу ступенчатой терапии со второй ступени.

Первая ступень традиционно включает один препарат неотложной помощи, который принимают при возникновении астматического приступа. Чаще всего это ингаляционный β2-агонист короткого действия (БАКД).

Поддерживающая ступенчатая терапия бронхиальной астмы (ступени 1-3)

В качестве препарата по потребности может назначаться и β2-адреномиметик длительного действия (Формотерол), но регулярное его применение возможно только совместно с ИГКС, чтобы минимизировать риск обострений.

Другим вариантом является прием БАКД в сочетании с низкими дозами ингаляционных глюкокортикоидов. Он рекомендован пациентам с высокой вероятностью обострений.

Альтернативой ингаляционным БАКД могут быть М-холинолитики, пероральные БАКД или Теофиллин, но они имеют побочные эффекты и действуют медленнее.

Ступень 2

Вторая ступень терапии назначается при легком персистирующем течении болезни, если симптомы бронхиальной астмы появляются более одного раза в неделю, а ночные проявления, нарушающие сон, – более 2 раз в месяц.

На этой ступени назначают один из следующих вариантов лечения:

1. Препарат для контроля течения заболевания (ИГКС в низкой дозе) плюс лекарственное средство по потребности (БАКД).
2. Антилейкотриены + БАКД. Этот вариант подходит для пациентов, у которых нет возможности и желания принимать ингаляционные глюкокортикостероиды, или у них наблюдаются сильные побочные эффекты от терапии ИГКС, или имеется сопутствующий аллергический ринит.
3. ИГКС + БАДД (бета-агонист длительного действия). Такая комбинация у больных, которые впервые получают поддерживающую терапию, эффективнее, чем лечение только ИГКС, но обходится дороже.

Ступень 3

Третья ступень назначается при среднетяжелом течении бронхиальной астмы. Ступенчатое лечение на этом этапе предполагает ежедневный прием лекарств в поддерживающей дозе. Выбор схемы терапии и препаратов осуществляется в соответствии с возрастом пациента.

Для детей старше 11 лет и взрослых существуют два предпочтительных варианта:

• два препарата поддерживающей терапии (низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с БАДД) и БАКД по потребности;
• комбинация низкой дозы ИГКС с длительно действующим β2-адреномиметиком в качестве и средства базисной терапии, и препарата неотложной помощи.

У детей младше 11 лет при недостаточном уровне контроля бронхиальной астмы переход на третью ступень осуществляют путем повышения доз ИГКС до среднего уровня.

Ступень 4

Переход на 4 ступень и выбор предпочтительного варианта терапии зависит от лечения на предыдущем этапе. Перед назначением медикаментов нужно исключить любые проблемы, которые могут повлиять на результат: неправильную технику ингаляции, нерегулярный прием лекарственных средств, неверный диагноз, воздействие провоцирующих факторов.

На этой ступени назначаются два и более препарата поддерживающей терапии и один препарат неотложной помощи.

Для подростков и взрослых предпочтительными вариантами являются:

• низкие дозы ИГКС в комбинации с Формотеролом (и в качестве препарата для контроля заболевания, и по потребности);
• регулярный прием средних доз ИГКС и БАДД, β2-агонисты для неотложной помощи.

Вместо β2-адреномиметика длительного действия могут назначаться антилейкотриены и низкие дозы Теофиллина с замедленным высвобождением, но они менее эффективны.

Дети от 6 до 11 лет должны обязательно пройти консультацию специалиста и дополнительное обследование.

Ступень 5

Эта ступень применяется при неконтролируемом течении бронхиальной астмы, когда часто повторяющиеся приступы и обострения ухудшают качество жизни больного. Перед применением дополнительного лечения пациенту рекомендуется посетить специалиста, в практике которого имеются случаи успешного лечения тяжелой БА.

Поддерживающая ступенчатая терапия бронхиальной астмы (ступени 4-5)

Терапия на 5 ступени предполагает использование одного или нескольких вариантов:

1. Прием препаратов, содержащих антитела к IgE (Омализумаб).
2. Коррекция терапии на основании анализа мокроты. Увеличение содержания эозинофилов в бронхиальном секрете (>3%) на фоне снижения дозы ингаляционных глюкокортикостероидов свидетельствует о предстоящем обострении. В этом случае объем терапии увеличивается назначением более высоких доз ИГКС. Если эозинофилы находятся в пределах 1-3%, дозы ИГКС остаются прежними, если менее 1% – уменьшаются. Это позволяет снизить риск обострений.
3. Бронхиальная термопластика – немедикаментозный метод лечения тяжелой формы БА. Суть процедуры заключается в нагревании дыхательных путей и разрушении части мышечной ткани бронхов с помощью радиоволнового излучателя. В результате бронхи сужаются с меньшей силой, обструкция выражена слабее. Эффект от процедуры сохраняется в течение 5 лет. Преимуществами метода являются: снижение частоты и тяжести приступов, избавление от необходимости приема пероральных ГКС, повышение качества жизни. Недостатки: высокая стоимость.
4. Назначение низких доз пероральных глюкокортикостероидов.

Применение 5 ступеней лечения позволяет держать астму под контролем, снижать риск обострений и тяжесть приступов.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

В сентябре 2019 года GINA дала новые рекомендации по ступенчатому лечению БА. Вместо БАКД при легком течении заболевания должны назначаться β2-адреномиметики длительного действия.

Если такой вариант лечения недоступен, то каждый раз при возникновении приступа в комбинации с β2-агонистами короткого действия необходимо принимать ИГКС в низких дозах. Прием БАКД в качестве единственного средства неотложной помощи не рекомендуется, так как увеличивает риск возникновения обострений.

Полезное видео

В видео эксперт расскажет об особенностях терапии аллергической бронхиальной астмы:

Заключение

Ступенчатая терапия, направленная на достижение контроля над бронхиальной астмой, более эффективна, чем лечение, назначаемое на основании степени тяжести заболевания. Она позволяет добиться максимально возможного уровня контроля БА у 71% пациентов.