Диагностика астмы у детей. Как распознать болезнь как можно раньше?
Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит хроническое неинфекционное воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и спазмами. Клинически это проявляется как приступы затрудненного дыхания или удушья. Диагноз ставят на основании анамнеза, данных клинического и инструментального обследования.
Оглавление
Анамнез и физикальный осмотр
При сборе анамнеза обязательно обращают внимание на следующие факторы:
- сопутствующие аллергические заболевания;
- наследственную предрасположенность;
- снижение физической активности;
- наличие кашля, усиливающегося в ночное время;
- повторные обструктивные бронхиты в анамнезе;
- ухудшение состояния в ночное время и под влиянием триггеров; облегчение при прекращении воздействия провоцирующих факторов.
За один-два дня до приступа появляются его предвестники: плаксивость, раздражительность, снижение аппетита, покашливание, которое постепенно переходит в сухой кашель. По этим признакам можно понять, что вскоре начнется ухудшение состояния.
В период обострения заболевания наблюдается навязчивый сухой кашель, экспираторная одышка. Выслушиваются диффузные сухие свистящие, иногда влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания и удлиненного выдоха, которые легко определить при аускультации.
Часто отмечается вынужденное положение ребенка, ортопноэ (одышка лёжа). Определяется бледность кожных покровов, цианоз (синюшность) носогубного треугольника, вздутие грудной клетки. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок.
С развитием заболевания при внешнем осмотре определяется деформация грудной клетки. Эмфизематозная или бочкообразная форма характеризуется увеличением поперечного и переднезаднего размеров грудной клетки, горизонтальным расположением ребер и расширением межреберных промежутков.
К триггерным факторам, провоцирующим развитие приступа, относятся:
- контакт с аллергенами;
- респираторные инфекции;
- чрезмерная физическая нагрузка;
- изменения погоды;
- стресс, сильные переживания.
Инструментальные методы
Заболевание характеризуется повышенной реактивностью трахеобронхиального дерева в ответ на воздействие различных факторов. Это выражается в обструкции, распространенном сужении просвета бронхов из-за спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и повышенной продукции слизи. Главное отличие бронхиальной астмы от других хронических заболеваний — обратимость обструкции. На этом фоне меняется функция внешнего дыхания (ФВД).
Её исследование является обязательным при подозрении на наличие бронхиальной астмы. Диагностические методики — спирометрия, пикфлоуметрия, бронхоконстрикторные тесты. Проводятся для детей старше 5 лет.
Одним из методов исследования функции внешнего дыхания является спирометрия. Это неинвазивный способ измерения воздушных потоков и объема вдыхаемого воздуха с использованием форсированных маневров. Спирометрия позволяет оценить объем легких, наличие и степень обструкции дыхательных путей, ее обратимость.
Для качественного выполнения исследования к нему нужно подготовиться. Минимум за 1 час исключаются активные физические нагрузки. Желательно проводить спирометрию натощак. Пациент должен находиться в свободной одежде, не ограничивающей движений.
Исследование проводится с использованием носового зажима. Загубник спирометра нужно плотно обхватывать губами и зубами. Загубник всегда стерильный. Пациент садится; его сначала просят дышать спокойно, а после – с максимальным усилием. Это повторяют 3 раза. Для проведения исследования у детей используют дополнительные картинки, например, с изображением свечи, которую нужно задуть.
Необходимо проверить три важных параметра:
- ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких);
- ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду);
- отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. При нормальной функции легких это отношение должно быть более 80-90%. Если показатели снижаются, это может говорить о наличии бронхиальной обструкции.
Дополнительно применяют тест с бронходилататорами, например, с Сальбутамолом. Для исследования обратимости обструкции перед процедурой прекращают использование любых бронхолитиков. После выполнения спирометрии пациенту дают вдохнуть Сальбутамол в виде ингаляционного препарата. Через 15 минут проводят повторное исследование. Увеличение ОФВ1 после ингаляции бронхолитика более чем на 12% говорит об обратимости обструкции.
Еще одним методом исследования функции внешнего дыхания является пикфлоуметрия, определение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Проводится с использованием специального прибора — пикфлуометра, представляющего собой небольшую трубку со специальной шкалой.
Измерения можно проводить детям, начиная с пятилетнего возраста. Перед применением аппарат нужно продезинфицировать. Прибор держат параллельно полу. Далее пациент должен крепко обхватить губами трубку и сделать форсированный выдох, повторить это 3 раза с небольшим перерывом. Максимальный показатель записывается в специальный дневник.
Результаты, получаемые в ходе пикфлоуметрии, могут относиться к трем зонам:
- зеленая — ПСВ более 80%;
- желтая — ПСВ 60-80%;
- красная — ПСВ менее 60%.
Пикфлоуметрия проводится 2 раза в день, утром и вечером. В норме дневной разброс показаний составляет не более 20%. Полученные результаты используются для оценки динамики течения болезни, определения стратегии лечения, корректирования ранее назначенного лечения. Они позволяют распознать приближение обострения болезни.
Выявление гиперреактивности дыхательных путей проводится с помощью бронхоконстрикторных тестов. Для них применяются метахолин, гистамин, физическая нагрузка. Изменение просвета бронхиального дерева в ответ на действие провоцирующего стимула регистрируется с помощью ОФВ1.
Если используются фармакологические средства, то препарат ингалируется до достижения провокационной дозы. Чем ниже эта доза, тем выше степень гиперреактивности. Однако чаще используются тесты с дозированной физической нагрузкой. ОФВ1 измеряется до начала упражнений и спустя 1, 3, 5, 10, 15 и 30 минут после их завершения. Снижение показателя более чем на 10% считают доказательством развития постнагрузочного бронхоспазма.
Лабораторные исследования (анализы)
В общем анализе крови у детей определяется эозинофилия (увеличение количества эозинофилов). Но это неспецифический признак. Он указывает на аллергическую природу заболевания. В биохимическом анализе крови патогномоничных изменений не определяется.
Исследование специфических IgE и IgG помогает диагностировать аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибилизации. Уровень общего IgE не всегда повышается у больных с бронхиальной астмой, иногда его показатели остаются в пределах нормы, хотя отмечается повышение специфического иммуноглобулина.
Для определения специфических IgE используют специальные панели, состоящие из набора аллергенов, с которыми реагирует кровь пациента. В том образце, в котором будет зафиксировано повышенное содержание иммуноглобулина, и будет содержаться причинно-значимый аллерген.
Нормы содержания общего IgE в сыворотке крови:
| Возраст пациента | Концентрация IgE, кЕ/л |
| 5 дней-12 месяцев | < 15 |
| 1-6 лет | < 60 |
| 6-10 лет | < 90 |
| 10-16 лет | < 200 |
| Дети старше 16 лет, взрослые | < 100 |
При атопической бронхиальной астме уровень IgE может увеличиваться до 1200 кЕ/л.
Обязательно проводится микроскопическое исследование мокроты. В ней обнаруживают увеличение количества эозинофилов. Определяют спирали Куршмана, которые образуются из бронхиальной слизи. Нередко можно выявить кристаллы Шарко-Лейдена, которые включены в спирали Куршмана. Они представляют собой бесцветные гладкие кристаллы. Состоят из белка, который освобождается при распаде эозинофилов.
Кожные аллергопробы выполняются для уточнения вида аллергена, вызывающего приступ астмы. Проводятся они разными способами:
- аппликационный;
- скарификационный;
- прик-тест.
Аппликационный метод заключается в наклеивании на кожу тест-полосок с аллергенами. Носить их придется 24-48 часов. После врач их снимает и оценивает состояние кожи.
Скарификационные пробы у детей проводят в верхней части спины. Для этого стерильным ланцетом или иглой слегка царапают кожу и наносят на эти царапины капли аллергена. Уже через 15 минут станет понятно, есть ли у пациента реакция на какое-либо из веществ. Реакция выражается в виде зуда, припухлости и покраснения.
Прик-тест схож со скарификационным методом. Однако вместо царапин используется неглубокий прокол кожи, на место которого и наносятся аллерген. Далее также оценивается кожная реакция.
Дифференциальная диагностика
Описано более 100 заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом. Основные заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика у детей, представлены в таблице.
| Аллергологический анамнез | Кашель | Характер одышки | Хрипы | Лабораторные данные | |
| Бронхиальная астма | Есть | Приступообразный, сухой. | Экспираторная | Сухие, иногда влажные, свистящие | Эозинофилия, повышение уровня IgE, положительные аллергопробы |
| Аспирация инородного тела | Нет | Резко возникший, во время игры или еды. | Чаще экспираторная | Локальные, чаще с одной стороны | Нет изменений |
| Муковисцидоз | Нехарактерно | Сухой, навязчивый | Смешанная | Диффузные, мелкопузыр-чатые. | Увеличение содержания хлоридов в поте, выявление мутантного гена муковисцидоза |
| Психогенный кашель | Нет | Громкий кашель без связи с аллергеном | Нет | Не выслуши-ваются | Нет изменений |
| Врожденные пороки сердца | Нет | С мокротой | Инспираторная | Влажные хрипы в нижних отделах легких | Характерных изменений нет |
| Бронхиолит | Иногда | Сухой, мучительный | Смешанная | Диффузные мелкопузыр-чатые, крепитация | Лейкопения, лимфоцитоз |
| Обструктивный бронхит | Иногда | Сухой, мучительный | Экспираторная | Диффузные, сухие | Лейкопения, лимфоцитоз |
Полезное видео
В видео рассказывается о причинах и диагностике бронхиальной астмы.
https://youtu.be/2oY7TVeRWy8
Заключение
Подозрение на бронхиальную астму у детей требует тщательной диагностики. Для этого применяются современные методы, позволяющие точно установить диагноз.
