Формы первичного туберкулезного комплекса у детей и подростков: как диагностировать и лечить?
Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – это одна из клинических разновидностей туберкулеза, протекающая со специфической триадой. Она характерна только для первичной формы туберкулеза: очаг казеозного воспаления в легком или в другом органе с перифокальной реакцией тканей, поражение ближайших лимфатических узлов и соединяющая их «дорожка» воспаленных лимфатических сосудов. Первичный туберкулез, согласно Международному классификатору МКБ-10, кодируется как А 16.7.
Оглавление
Патогенез начальной формы туберкулезного комплекса
Первичный туберкулез распространен в большей степени среди детей и подростков. Заражение микобактерией происходит воздушно-капельным путем, реже – пищевым. Для развития заболевания необходим тесный контакт с заболевшим – выделителем микобактерии, а также ослабление иммунной системы.
Проникновение палочки в дыхательные пути не всегда приводит к развитию заболевания. Нормальный иммунитет и полноценное функционирование бронхов обеспечивают уничтожение микобактерий. Впоследствии узнать о состоявшейся встрече с возбудителем туберкулеза можно с помощью реакции Манту.
ПТК имеет ряд особенностей патогенеза, отличающих его от других форм туберкулезной инфекции:
- Заболевание развивается в результате первичного заражения, т.е. при первой встрече с микобактерией.
- Развитие аллергической реакции немедленного типа, что используется в диагностике первичного туберкулеза, а именно – кожных реакциях Манту и диаскинтеста.
- Параллельное возникновение воспалительных процессов в кровеносных сосудах (васкулиты), суставах (артриты), серозных оболочках (серозиты).
После проникновения микобактерии в легкие развивается специфический воспалительный процесс, который проявляется тремя компонентами:
- Первичный очаг.
- Воспаление лимфатических сосудов (лимфангит), отходящих от очага в легком.
- Лимфаденит – воспаление ближайших лимфатических узлов.
Микобактерию туберкулеза обнаруживают в определенных сегментах легкого, в которые воздух проникает в наибольших количествах – это верхние доли, 3, 8, 9 и 10 сегменты. Палочки формируют воспалительный процесс преимущественно под плеврой. Постепенно формируется фокус туберкулезного воспаления, в котором на начальных этапах протекают экссудативные процессы, а затем – некротические. Этот участок, фактически являющийся очагом казеозной пневмонии, окружен зоной перифокального воспаления.
Размер первичного туберкулезного очага различен. Иногда специфическое воспаление захватывает только альвеолу, но чаще – ацинус (дольку), т.е. процесс ограничен определенной областью и не склонен к распространению. Очаг практически всегда расположен под плеврой, отмечается ее воспаление – плеврит.
Лимфатические сосуды, которые отводят лимфу от ту6еркулезного очага, воспаляются – развивается лимфангоит. Вокруг них образуются специфические бугорки. Они формируют своеобразную дорожку к корню легкого. Воспаляются и лимфатические узлы, куда попадает лимфа от пораженной дольки. В лимфаденит (бронхоаденит) вовлекаются узлы в области бифуркации (раздвоения) трахеи, бронхиальные и бронхопульмональные. В лимфоузлах казеозный некроз выражен сильнее, чем в легочном очаге.
Симптомы и первичные признаки
Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких лет. Особенностью ПТК является довольно скудная клиническая картина или бессимптомное течение у детей старшего возраста. У маленьких детей заболевание протекает тяжелее.
Чаще всего первичный туберкулезный комплекс у детей и подростков протекает в неосложненной форме. Выявляется он при вираже туберкулиновой пробы, а у взрослых – при регулярном флюорографическом исследовании.
Классическими признаками первичного туберкулеза являются:
- Симптомы интоксикации, к которым относятся снижение аппетита, головная боль, раздражительность, утомляемость, ночное потоотделение, субфебрильная температура. Чем обширнее воспалительный процесс, тем более выражена интоксикация. У маленьких детей температура тела достигает 39—40°С.
- Сухой кашель, реже отмечается влажный кашель и отделение слизистой мокроты.
- Боли в груди на стороне поражения плевры.
- Одышка.
- Увеличение нескольких групп лимфоузлов.
Диагностика инфицирования
При осмотре больного может отмечаться бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления. В процессе аускультации дыхание ослаблено над пораженным участком, могут прослушиваться хрипы различного калибра. При перкуссии – притупление звука над очагом.
В общем анализе крови отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, снижение уровня лимфоцитов, моноцитов.
Инструментальные методы диагностики:
- Рентгенография и КТ.
- Проба Манту и Диаскинтест.
- Трехкратная микроскопия мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий, посев мокроты и ПЦР-диагностика. Исследование промывных вод бронхов и желудка.
Для диагностики первичного туберкулезного комплекса важное значение имеет прицельная компьютерная томография и многопроекционная рентгенография органов грудной клетки.
На рентгенограмме обнаруживают типичную «дорожку» и биполярность поражения: первичный аффект в легком и лимфожелезистый компонент – воспаленные прикорневые лимфоузлы. Первичный легочный очаг выглядит как округлое четкое затенение, претерпевающее несколько стадий развития:
- В начальной фазе инфильтрации (или пневмонической) участок размером 2-4 см имеет высокую интенсивность затенения, но края его нечеткие. Дорожка может сливаться с расширенным корнем, так как отток интенсивен. Воспаленные лимфоузлы выглядят как расширенный корень легкого. У детей лимфожелезистый компонент выражен сильнее, чем у взрослых.
- На стадии рассасывания фокус в легком уменьшается и становится более интенсивным, а края его – отчетливыми. Корень уменьшается в размерах, становится более структурным.
- В фазе уплотнения обнаруживают очаг диаметром 1 см с небольшими включениями солей кальция, которые также присутствуют и в лимфоузлах корня легкого. Дорожка становится тоньше.
- На стадии кальцинации участок небольшой, плотный, интенсивность его высокая. Края четкие, зазубренные. Так выглядит очаг Гона.
При успешном лечении очаг становится более ярким, а контуры его – четкими. Это говорит об обызвествлении первичного аффекта. Спустя год от начала лечения изменения в легких могут не обнаруживаться. Но чаще регистрируют очаг Гона, кальцинаты лимфоузлов. Такие же рентгенологические признаки обнаруживают после бессимптомного течения и самоизлечения от ПТК.
В мокроте или промывных водах бронхов не всегда обнаруживают микобактерии туберкулеза. В основном результаты положительны при осложненном течении ПТК, а именно – при поражении бронха, формировании каверны.
Проба с туберкулином при ПТК имеет положительный результат, но особую диагностическую ценность имеет вираж, т.е. впервые возникший положительный результат пробы Манту после предыдущих отрицательных. Виражом называется и резкое увеличение размеров инфильтрата (более чем на 6 мм в сравнении с результатом предыдущей пробы).
Туберкулин не обладает высокой специфичностью. У аллергиков и особо чувствительных лиц встречаются ложноположительные результаты пробы Манту. Поэтому применяют Диаскинтест, реакция на который будет положительной только при туберкулезе, на БЦЖ этот тест не реагирует.
Дифференцируют ПТК с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов, туберкулезной интоксикацией, пневмонией, повторными бронхитами, опухолями, а также с эхинококкозом, аспергиллезом и актиномикозом легких.
Лечение
Основа лечения – химиотерапия, подразумевающая прием противотуберкулезных лекарственных средств. После получения результата анализа на чувствительность микобактерий к антибиотикам определяют режим химиотерапии. При ПТК чаще начинают лечение с препаратов 1 ряда: Изониазид, Рифампицин, Рифабутин, Пиразинамид, Этамбутол.
В первой фазе лечения 4 антибиотика принимают 2 месяца, во второй фазе – 2 антибиотика 4 месяца. Если есть указание на контакт с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, выбирают другие режимы и препараты.
Этиотропная терапия непрерывна, она сопровождается постоянным контролем с помощью рентгена и КТ, а также микроскопией мокроты.
Патогенетическое лечение заключается в приеме иммуностимуляторов, витаминов, гепатопротекторов, препаратов калия; проведении дезинтоксикационной терапии; обеспечении пациенту полноценного и калорийного питания.
Осложнения и прогноз
Различают 3 варианта исхода ПТК:
- Заживление.
- Прогрессирование.
- Хроническое течение.
Затухание и заживление начинается с рассасывания перифокального воспаления. Вокруг очага формируется капсула, а участок казеозного некроза подвергается обызвествлению и окостенению (очаг Гона). Примечательно, что практически у всех лиц старше 40 лет на вскрытии обнаруживают такие очаги, что означает повсеместную распространенность заболевания. Заживление лимфоузлов происходит медленнее.
Прогрессирование ПТК протекает в нескольких вариантах: распространение микобактерий по кровеносному руслу или лимфатическим сосудам, рост первичного очага или смешанная форма. Диссеминация по крови приводит к формированию в различных органах туберкулезных бугорков (милиарный, или крупноочаговый, туберкулез). Если такие отсевы образовались в легких, их называют очагами Симона.
Палочки Коха могут проникнуть и к мозговым оболочкам, что ведет к развитию лептоменингита. У детей младшего возраста осложнения первичного туберкулезного комплекса протекают тяжело.
Прогрессирование поражения лимфатических сосудов и узлов приводит к увеличению их размеров, сдавливанию просвета бронхов, легочной паренхимы и развитию пневмонии.
Рост первичного очага – наиболее тяжелое последствие ПТК. Область перифокального воспаления подвергается казеозному некрозу, вовлекая в туберкулезный процесс дольку, сегмент, долю.
Если на месте первичного очага формируется полость (каверна), то процесс принимает хроническое течение и сопровождается бронхоаденитом (воспалением лимфатических узлов бронхов). В других органах и тканях развиваются неспецифические изменения.
Полезное видео
Видео, отвечающее на вопросы дифференциальной диагностики заболевания:
Источники и справочные материалы
Заключение
Основной враг туберкулеза – полноценный иммунный ответ, способный предотвратить развитие заболевания при первой встрече с микобактерией. Ежегодные обследования в виде внутрикожных проб у детей и флюорографии у взрослых обеспечивают выявление первичного туберкулезного комплекса. Своевременное и раннее лечение ПТК, отсутствие отягощающих факторов существенно повышают шансы на полное выздоровление.
