TNM классификация рака легкого: низкодифференцированная, недифференцированная и высокодифференцированная опухоль

Редактор

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

В настоящее время онкологические заболевания уже не являются приговором, современная медицина научилась бороться с ними, но побежденными их назвать еще нельзя. Большое значение в прогнозе рака имеет степень дифференцировки клеток, которая отражает злокачественность опухоли, а также уровень распространенности процесса. Данные критерии учитывает международная классификация TNM G, она является основополагающей в определении тактики лечения и прогноза болезни.

Классификация TNM

Международная TNM классификация отражает стадирование злокачественных новообразований. Она была разработана в 1943-1952 годы французским хирургом P. Denoix, с тех пор претерпела множество изменений, последнее из которых вступило в силу 1 января 2018 года – «Классификация TNM 8-го пересмотра».

Каждая буква имеет определенное значение:

• Т (tumor — опухоль) – степень распространения первичной опухоли.
• N (nodus — узел) – метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
• М (metastasis – метастазы) – отдаленные метастазы.

В зависимости от характеристики данных критериев к каждой букве добавляется определенный индекс (0,1,2,3,4,Х,is).

TNM классификация бывает клинической (сTNM), которая применяется до начала лечения, и патологоанатомической (рTNM) – определяется после гистологического исследования. Кроме указанных, могут использоваться и другие префиксы:

• m – указывает на множественность первичной опухоли;
• y – указывает на распространенность опухоли до начала лечения;
• r – обозначается рецидив опухоли;
• a – после аутопсии (вскрытия).

Для рака легких данная классификация выглядит следующим образом:

1. Т:
   • Т0 – нет первичной опухоли.
   • ТХ – наличие злокачественных клеток в мокроте и промывных водах бронхов, но визуализирующие методы обследования (рентгенография, бронхоскопия) опухоли не обнаруживают.
   • Тis – преинвазивный рак (in situ), не распространившийся глубже базальной мембраны слизистой оболочки (только для рTNM).
   • Т1 – диаметр опухоли не более 3 см, располагается в пределах легочной ткани или висцеральной плевры. Не распространяется ближе к центру легких, чем долевой бронх.
   • Т2 – опухоль более 3 см или любого размера с вовлечением висцеральной плевры. Карцинома с вовлечением главного бронха, но находящаяся в 2-х см и более от киля трахеи (место её разделения на главные бронхи). Опухоль, осложненная ателектазами или обструктивной пневмонией с вовлечением корня легкого, но без поражения всего легкого.
   • Т3 – опухоль любого размера при условии поражения грудной стенки, диафрагмы, медиастинальной плевры или перикарда. Располагается ближе 2-х см к килю трахеи, но не переходит на неё. Осложняется ателектазами или обструктивной пневмонией всего легкого.
   • Т4 – новообразование любого размера с вовлечением в процесс сердца, трахеи с её килем, крупных сосудов, пищевода, позвоночника. Злокачественный плевральный выпот.
     

     Пример распространения первичной опухоли
2. N:
   • N0 – нет регионарных метастазов.
   • NХ – отсутствие данных о наличии регионарных метастазов.
   • N1 – наличие метастазов в бронхопульмональных и (или) прикорневых лимфоузлах на стороне поражения, включая врастание опухоли в лимфатические узлы.
   • N2 – метастазирование в бифуркационные лимфоузлы или узлы средостения на стороне поражения.
   • N3 – метастазы в лимфоузлах корня или средостения на противоположной стороне, надключичных и прескаленных (расположенных в пространстве между сосудами выше ключицы).
     

     Пример поражения регионарных лимфатических узлов
     Для регионарных метастазов может использоваться дополнительный префикс – sn (пример: N1(sn)), который обозначает сторожевой узел (первый на пути оттока лимфы от опухоли)!
3. М:
   • М0 – нет отдаленных метастазов.
   • МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
   • М1 – есть отдаленные метастазы.

Для большей информативности в основных категориях может использоваться дополнительное разделение: Т1а, N2b и др.

Иногда могут обнаруживаться изолированные опухолевые клетки или группы клеток (не более 0,2 мм в диаметре), не склонные к метастазированию. Обозначаются они как рN0 и в зависимости от метода их обнаружения:

• (i–) – морфологическое исследование отрицательное;
• (i+) – морфологическое исследование положительное;
• (mol–) – неморфологическое исследование отрицательное;
• (mol+) – неморфологическое исследование положительное.

Существуют необязательные критерии классификации, которые применяются при необходимости:

• L – прорастание в лимфатические сосуды;
• V – прорастание в вены;
• Pn – периневральная инвазия;
• C-фактор – отражает достоверность классификации.

О современных классификация опухолей легкого, наглядно в видео:

Стадирование

На основании характеристик TNM классификации проводится стадирование злокачественного новообразования.

Выделяют следующие стадии рака легкого:

Стадирование рака легких

Для оценки остаточных опухолей после проведенного лечения используют критерий – R:

• R0 – отсутствие остаточной опухоли.
• RХ – нет данных для оценки остаточной опухоли.
• R1 – микроскопическая остаточная опухоль.
• R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

К классификации TNM часто добавляют букву G (grade — класс), которая указывает на степень дифференцировки клеток опухоли, то есть степень злокачественности новообразования.

Подробно о стадировании рака легкого, расскажет эксперт в видео:

Уровни дифференцировки (G)

Одним из важнейших дополнений к TNM классификации является степень гистологической дифференцировки опухоли (G). Она оценивается при изучении под микроскопом образца ткани новообразования, полученного при биопсии или после удаления опухоли.

Степень дифференцировки устанавливается на основании показателей тканевой и клеточной атипии. Оцениваются качественные (выраженность клеточной атипии) и количественные (количество атипичных клеток) характеристики данных показателей.

Выделяют следующие уровни дифференцировки:

• GХ – степень дифференцировки не установлена;
• G1 – высокодифференцированная опухоль (не более 25% атипичных клеток);
• G2 – средняя степень дифференцировки (25-50%);
• G3 – низкодифференцированная опухоль (50-75%);
• G4 – недифференцированная опухоль (более 75%).

Гистология: высокодифференцированный плоскоклеточный рак легких

Высокодифференцированный

Высокодифференцированный рак легких – это вид опухоли, максимально похожей на здоровую ткань, из которой она образовалась. Для такой опухоли характерно наличие тканевого и клеточного атипизма легкой или умеренной степени (до 25% атипичных клеток), с сохранением свойств и структуры здоровых тканей.

Высокодифференцированные формы злокачественных новообразований являются наиболее благоприятными в отношении прогноза. Они медленно растут, реже дают метастазы, лучше поддаются лечению. Но в то же время, из-за медленной прогрессии и схожести со здоровыми тканями, они сложнее диагностируются. Благоприятный прогноз характерен для G1 и, реже, G2.

Изменение степени дифференцировки более характерно для часто обновляющихся тканей (эпителий, железистая).  Поэтому особое внимание нужно уделять новообразованиям из этих тканей (высокодифференцированная аденокарцинома легких, высокодифференцированный плоскоклеточный рак).

Низкодифференцированный

Низкодифференцированная карцинома легкого – вид злокачественного новообразования с выраженным тканевым и клеточным атипизмом. Такая опухоль утрачивает внешние признаки сходства со здоровой тканью, но их можно обнаружить при микроскопическом исследовании. Количество атипичных клеток в этих новообразованиях — 50-75%, что соответствует G3.

Низкодифференцированные новообразования легкого (например, аденокарцинома) характеризуются неблагоприятным течением с быстрым ростом, метастазированием и плохим прогнозом.

Чаще всего недифференцированным является мелкоклеточный и плоскоклеточный неороговевающий рак легкого, симптомы которых появляются на поздних стадиях, быстро прогрессируют с развитием метастазов. Эти разновидности рака плохо поддаются лечению и часто рецидивируют.

Недифференцированный

Недифференцированный (G4) – самая агрессивный вид рака легких. Ткани и клетки такой опухоли полностью утратили какую-либо дифференцировку и ближе всего по строению находятся к стволовой клетке. Новообразование очень быстро прогрессирует и дает отдаленные метастазы уже на ранних стадиях.

Недифференцированный рак плохо поддается лечению, так как в основном диагностируется уже на запущенной стадии. Прогноз крайне неблагоприятен, так как даже после успешно проведённого лечения частота рецидива заболевания крайне высока.

Недифференцированный рак легкого

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

В некоторых случаях не представляется возможным точно отличить низкодифференцированную опухоль от недифференцированной, тогда код этого новообразования может записываться как G3-G4!

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Практические рекомендации по лекарственному лечению мелкоклеточного рака легкого.РОКО.2019	138 КБ
2	Лекция. Современные подходы к классификации рака легкого	576 КБ
3	Статья. Сиаловые кислоты слюны в первичной и дифференциальной дианостике рака легкого.2018	458 КБ

Заключение

Классификация злокачественных новообразований легких очень важна для определения тактики лечения. Она в полной мере отражает состояние опухоли и дает возможность предварительного прогнозирования.