Особенности диагностики и симптомы бронхиолита у детей и взрослых

Редактор

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Диагностика бронхиолита основывается на особенностях клиники и патогенеза заболевания, патогенез которого включает поражение нижних дыхательных путей и нарастающую дыхательную недостаточность. Вовлечение в процесс капиллярной сети и нарушение газообменной функции легких во многом затрудняет диагностику. Современные методики диагностики бронхиолита позволяют вовремя идентифицировать заболевание и исключить тяжелые последствия.

Симптомы у детей и взрослых

Суть бронхиолита заключается в воспалении нижних дыхательных путей: респираторной бронхиолы, которая проводит воздух, и терминальной, которая участвует в газообмене. Таким образом, при бронхиолите сочетаются признаки и бронхита, и пневмонии.

Терминальные и респираторные (дыхательные) бронхиолы на схеме

Терминальные и респираторные бронхиолы не имеют хрящевой стенки, их диаметр равен 2-3 мм, клинико-рентгенологическая картина их воспаления полиморфна. Мелкие дыхательные пути могут либо полностью спадаться, либо образовывать «воздушные ловушки» — патогномоничный для бронхиолита симптом.

Характерные для бронхиолита клинические симптомы:

• участие в акте дыхания вспомогательных мышц: втяжение межреберий и раздувание крыльев носа;
• коробочный оттенок звука при перкуссии;
• при аускультации для бронхиолита характерны симметричные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы, иногда сухие свистящие хрипы на выдохе;
• развитие на 2-5 день ОРИ;
• сухой кашель;
• одышка в покое или при нагрузке;
• тахикардия;
• лихорадка (субфебрильная или фебрильная);
• цианотичное окрашивание кожи;
• уменьшение симптомов бронхоспазма через 1-2 дня;
• быстрое развитие обезвоживания у маленьких детей за счет одышки и лихорадки.

Данные анамнеза, при наличии которых бронхиолит наиболее вероятен:

• бронхолегочная дисплазия у ребенка;
• возраст до полугода;
• частые ОРВИ с бронхиальной обструкцией;
• респираторный дистресс-синдром;
• вдыхание инородных тел, жидкостей, токсических газов;
• недоношенность;
• патологии и пороки сердца;
• нейромышечные заболевания;
• пересадка комплекса «легкие-сердце»;
• патологии кишечника;
• осложнения медикаментозной терапии.

Обследование

Диагностика бронхиолита включает следующие этапы:

1. Физикальное обследование.
2. Изучение данных анамнеза.
3. Спирография, тест с бронхолитиком.
4. Рентген и компьютерная томография.
5. Анализы крови (общий, биохимия, кислотно-основное состояние крови и парциальное давление газов).
6. Пульсоксиметрия.
7. Гистология.

Лабораторные исследования:

• ОАК неинформативен, часто отмечается лимфоцитоз;
• повышение С-реактивного белка нехарактерно;
• при диагностике бронхиолита рекомендуется экспресс-тестирование на респираторно-синцитиальный вирус (ПЦР).

При переходе острого процесса в хронический определяют уровень альфа-антитрипсина в крови, уровень которого будет недостаточным.

Газовый состав крови при бронхиолите показывает гипоксемию и гиперкапнию.

Один из возможных вариантов газов крови при бронхиолите

В начале заболевания при проведении спирографии отмечается обструктивный тип нарушения дыхания вследствие спазма мелких бронхов, отека бронхиол и гиперсекреции слизи. Но при хроническом течении бронхиолита характерен рестриктивный тип нарушений.

На ранних стадиях бронхиолита признаками заболевания на рентгене и КТ легких являются усиление легочного рисунка, сгущение тени легочных ворот, повышение прозрачности за счет клапанного механизма при воспалении бронхиол. Есть и участки пониженной прозрачности за счет развития ателектазов, которые часто путают с очагами пневмонии.

Нередко повышение прозрачности отмечается с одной стороны, и часто данную половину расценивают как «норму». Купол диафрагмы при бронхиолите при выдохе опущен до 10-11 грудных позвонков, движение диафрагмальной мышцы ограничено. Межреберья расширены, ребра располагаются горизонтально.

При умеренном вздутии легких местами обнаруживаются ателектазы, рисунок в виде мелких обломков. Диффузно или отдельными очагами обнаруживаются мелкие тени с размытыми или острыми краями. При прогрессии бронхиолита в мелкоочаговую пневмонию рентгенологическая картина напоминает милиарный туберкулез. Очаги локализуются в средних и нижних долях.

КТ-признаки бронхиолита

Чаще всего проводить дифференциальную диагностику бронхиолита приходится с бронхиальной астмой (об этом в следующих главах).

Хроническое течение бронхиолита приводит к изменению очертаний сердца на рентгене. Тень сердца закругляется и увеличивается.

На КТ в фазе вдоха отчетливо видны экспираторные ловушки или симптом «дерева в почках» при облитерирующем бронхиолите и при хроническом его течении.

Дифференциальная диагностика

Бронхиолит необходимо дифференцировать с заболеваниями дыхательных путей, протекающими с обструкцией бронхов, а также с приобретенными и врожденными патологиями легких, сердца, которые сопровождаются вовлечением в патологию малого круга кровообращения. Симптомы инфекционно-воспалительных болезней легких у детей похожи между собой, поэтому отличить бронхиолит от обструктивного бронхита, воспаления легких, дебюта бронхиальной астмы довольно сложно.

Бронхиты

Острый бронхит у детей и взрослых, в отличие от бронхиолита, протекает без выраженной интоксикации, температура нормальная или субфебрильная, одышка нехарактерна. Кашель сухой, затем продуктивный с отделением мокроты. При аускультации выслушивают обилие сухих или разнокалиберных влажных хрипов. При перкуссии изменения не обнаруживаются. На снимке визуализируют усиление легочно-сосудистого рисунка или отсутствие изменений. Показатели спирографии в норме.

Острый обструктивный бронхит, в отличие от бронхиолита, возникает у детей старше года. Воспаление в бронхиолах присуще младенцам. Обструкция бронхов сопровождается свистящим и шумным дыханием. Синюшность, тахикардия нехарактерны, участие вспомогательной мускулатуры при дыхании слабо выражено.

Одышка носит умеренный характер. Состояние пациента средней степени тяжести. При аускультации слышны рассеянные сухие свистящие хрипы, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, при перкуссии – коробочный звук. На снимках усилен легочно-сосудистый рисунок.

Разница между хроническим бронхиолитом и хроническим бронхитом заключается в нескольких основных признаках:

• хроническим бронхитом страдают лица среднего и пожилого возраста;
• практически всегда развивается у курильщиков;
• кашель постоянный, мокрота отделяется всегда;
• медленное прогрессирование дыхательной недостаточности;
• низкая эффективность при терапии глюкокортикоидами;
• на рентгене присутствует симптом «трамвайных рельсов»: просветы бронхов, окаймленные теневой полоской, уплощение купола диафрагмы, вертикальное положение сердца, снижение структурности корней, усиленный и сильно измененный легочной рисунок.

Бронхиальная астма

Симптомы бронхиальной астмы у детей и у взрослых проявляются уже в первые сутки болезни. Спазм бронхов возникает в ответ на действие раздражителя практически сразу, что сопровождается удлиненным, затрудненным выдохом, свистящими хрипами. Цианоз, как при бронхиолите, нехарактерен, синюшность появляется только при астматическом статусе. Лихорадка отмечается лишь в случае инфекционного заболевания, спровоцировавшего приступ астмы.

Мнение эксперта

Людмила Соколова

Педиатр, врач высшей категории

Задать вопрос

Для астмы характерна наследственная предрасположенность, наличие атопии, аллергических реакций, приступы тахипноэ при физической нагрузке в анамнезе. Зачастую у детей астма дебютирует именно при вирусном или бактериальном поражении легких.

В таких случаях на рентгенограмме не обнаруживают характерных для бронхиолита признаков. В анализах при астме наблюдается повышение общего иммуноглобулина Е, эозинофилия, в мокроте также обнаруживают эозинофилы. Отмечается положительный эффект от применения бронхорасширяющих средств, в отличие от бронхиолита. Отсутствует стремительное нарастание дыхательной недостаточности и одышки.

Пневмония

Бронхиолит может осложниться пневмонией, в таком случае фебрильная лихорадка продолжается более трех дней. На снимках визуализируют расширение корней легких, усиление сосудистого рисунка на больной стороне, наличие инфильтрата (очаговой тени). При аускультации отмечается очаговость поражения, наличие крепитации и мелкопузырчатых хрипов с одной стороны; локальное укорочение, притупление звука – при перкуссии. Дыхание в области воспалительного очага ослаблено.

При пневмонии отмечаются характерные изменения в анализах:

• лейкоцитоз выражен сильно, СОЭ ускорено;
• повышение С-реактивного белка, прокальцитонина.

Боль в грудной клетке при кашле – частый признак воспаления легких.

Обструктивный бронхиолит на компьютерной томографии: А – Фаза вдоха; Б – Фаза выдоха

Инородное тело

Яркие симптомы инородного тела бронха у ребенка наблюдаются при частичной (вентильной) и полной закупорке. В первом случае развивается частичный ателектаз и односторонняя эмфизема вследствие отсутствия выхода воздуха из бронха. При полной обтурации бронха наступает массивный ателектаз и выключение легкого из дыхательной и газообменной функций.

После вдыхания постороннего предмета начинается резкий кашель с периодами затишья, вдох затруднен, кожа становится синюшной. Решающее значение имеет рентгенография и бронхоскопия. Рентгеноконтрастное инородное тело отчетливо видно на снимке. Если предмет не пропускает радиолучи, врач ориентируется на косвенные признаки:

• смещение средостения к пораженной стороне, а при вентильной закупорке – в здоровую;
• снижение прозрачности пораженного легкого;
• высокое стояние купола диафрагмы (на больной стороне);
• очаг ателектаза при полной обтурации.

На больной стороне отмечается ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука.

Закупорка бронха рвотными массами, распадающейся опухолью или лимфоузлом приводит к инфицированию легочной ткани. Поднимается температура, нарастает кашель и симптомы интоксикации.

Врожденные пороки сердца

При диагностике бронхиолита иногда приходится исключать пороки сердца, сопровождающиеся одышкой, цианозом, сердечной недостаточностью: стеноз легочной артерии, аномалии Фалло, транспозиции главных артерий, атрезия трехстворчатого клапана. Сердечные аномалии дают о себе знать, когда резервы организма не справляются и болезнь переходит из фазы компенсации в декомпенсацию.

Отличительными признаками сердечных пороков являются отставание ребенка в физическом развитии, одышка при нагрузке, утомляемость, цианоз; претерпевают изменения пальцы и ногти ребенка. При аускультации, в зависимости от вида порока, выслушиваются сердечные шумы различного характера, нарушение ритма. На снимках отмечаются характерные для пороков изменения (увеличение различных отделов сердца, изменение его формы и оси наклона). УЗИ сердца, ЭКГ помогают выставить окончательный диагноз.

Полезное видео

В видео рассказывается о том как и для чего проводится спирометрия – один из методов обследования при бронхиолите.

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Алгоритм ведения детей с острым обструктивным бронхитм, бронхиолитом. Метод комплексной диагностики РС вирусной инфекции	246 КБ
2	Бронхиолит у детей, диагностика и лечение с позиции доказательной медицины. Презентация	1 МБ
3	Хронический облитерирующий бронхиолит у детей. Учебно-методической пособие.2006	276 КБ
4	Федеральные клинические рекмондации по оказанию мед.помощи детям с острым бронхиолитом.МЗРФ.2015	521 КБ

Заключение

Воспаление терминальных и респираторных бронхиол имеет многочисленные сходства с другими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Современные методики, тщательный сбор анамнеза позволяют максимально быстро поставить диагноз, однако тяжесть протекания бронхиолита у маленьких детей диктует необходимость усовершенствования диагностических подходов.