Классификация бронхиолитов: респираторный, инфекционный, констриктивный и другие виды. Чем они отличаются?

Редактор

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Существует  большое разнообразие форм бронхиолита. В настоящее время известно несколько десятков его видов. Все они имеют как общие, так и характерные клинические проявления. От формы бронхиолита зависит тактика лечения этого респираторного заболевания, поэтому важно правильно поставить диагноз. Подробнее о причинах, морфологии и симптомах каждого вида расскажем в статье.

Общая информация

Бронхиальная система состоит из двух главных бронхов большого калибра, которые постепенно разветвляются на все более мелкие. Бронхиальное дерево заканчивается в легочных дольках терминальными и респираторными бронхиолами, диаметр которых не превышает 1 мм, а на их концах располагаются альвеолы.

Дыхательные бронхиолы не имеют хрящей, лишены гладкой мускулатуры и выстланы изнутри реснитчатым эпителием, который содержит секреторные клетки. В их стенках находится много кровеносных сосудов. Бронхиолы участвуют в газообмене и синтезируют бронхиальный секрет.

Строение дыхательной системы у человека

Бронхиолит представляет собой воспаление слизистой оболочки бронхиол, в результате чего возникает их полная или частичная непроходимость.

Бронхиолит имеет очень много клинических и морфологических форм, поэтому единой классификации заболевания не существует до сих пор. Это объясняется затрудненной диагностикой и недостаточной изученностью болезни.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней X пересмотра бронхиолит включен в класс 10 «Болезни органов дыхания», в группу «Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей» (J21). Коды острого бронхиолита по МКБ-10 у детей и взрослых:

• J21.0 Острый бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ);
• J21.8 Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами;
• J21.9 Острый бронхиолит неуточненного происхождения.

Формулировка диагноза включает название формы бронхиолита с указанием степени дыхательной недостаточности.

Различают клиническую и патогистологическую классификацию заболевания. Согласно первой, бронхиолиты делятся по причине возникновения и характеру течения на виды:

• инфекционный;
• ингаляционный (респираторный);
• лекарственно-ассоциированный;
• идиопатический;
• острый (экссудативный);
• хронический (продуктивно-склеротический).

По патоморфологическим признакам бронхиолиты бывают:

1. Пролиферативные:
   • облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией;
   • криптогенная организующаяся пневмония.
2. Констриктивные:
   • респираторный (бронхиолит курильщика);
   • целлюлярный;
   • фолликулярный;
   • диффузный панбронхиолит;
   • облитерирующий.

Основные формы

Все формы бронхиолита имеют сходные симптомы. Поэтому очень сложно поставить диагноз только на основе данных объективного исследования.

Терминальные и респираторные бронхиолы в здоровом состоянии не видны на томографическом снимке. Они становятся заметны лишь при утолщении их стенок, расширении просвета или скоплении гноя и бронхиального секрета. Этот симптом известен как «дерево в почках».

Инфекционный

Возникает на фоне респираторной инфекции дыхательных путей вирусной или бактериальной природы. Чаще всего развитие болезни провоцирует респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВ), которую переносят практически все дети в возрасте до 2 лет. В качестве инфекционных агентов могут выступать и другие возбудители:

• риновирус;
• коронавирус;
• аденовирус;
• метапневмовирус;
• вирусы гриппа и парагриппа;
• цитомегаловирус;
• грибы пневмоциста и аспергилла;
• бактерии легионелла и клебсиелла.

Мнение эксперта

Людмила Соколова

Педиатр, врач высшей категории

Задать вопрос

Встречаются случаи развития бронхиолита на фоне туберкулезной инфекции, но в отдельную клиническую форму этот вид не выделен.

Симптомы инфекционного бронхиолита появляются на 4-5 день острой инфекции дыхательных путей. Клинические проявления включают:

• сильную одышку экспираторного типа (с затруднением выдоха);
• учащение дыхания до 40 вдохов в минуту (тахипноэ);
• цианоз кожных покровов в области носогубного треугольника;
• малопродуктивный кашель;
• болевые ощущения в груди;
• незначительное повышение температуры тела;
• принятие больными вынужденной позы – плечи подняты, грудная клетка в позиции вдоха;
• крепитирующие хрипы при выслушивании.

Со временем одышка прогрессирует, возникает при небольших физических нагрузках. Развивается дыхательная недостаточность, которая может привести к развитию патологии сердечно-легочной системы, гипоксемической комы и к летальному исходу. Поэтому инфекционный бронхиолит — это заболевание, которое требует незамедлительного лечения как у детей, так и у взрослых.

Лекарственный

Встречается относительно редко. Возникает при употреблении некоторых лекарственных средств: препараты золота, антибиотики группы цефалоспоринов, противоопухолевые (Топотекан, Ломустин, Блеомицин), антиаритмические средства (Амиодарон), интерферон, Пеницилламин, Сульфасалазин, Амфотерицин В и другие.

Респираторный (ингаляционный)

Возникает чаще всего у курильщиков в возрасте до 35 лет. Протекает бессимптомно, функция внешнего дыхания (ФВД) не изменяется. Выявляется случайно при проведении КТВР. На томограмме вокруг бронхиол в центре легочных долек видны узелки размером 5-10 мм. Гистологическая картина характеризуется врастанием молодой соединительной ткани в стенку респираторных бронхиол, при этом некроз эпителия отсутствует. В просвете дыхательных путей накапливаются пигментированные клетки иммунной системы (макрофаги).

КТ-признаки респираторного бронхиолита. Черные стрелочки указывают на формирование сотового легкого и утолщение внутридолькового интерстиция. Белые стрелки – парасептальная эмфизема справа, уплотнение междольковых перегородок.

Ингаляционный бронхиолит может также возникать при вдыхании наркотических веществ, паров химических соединений (кислот, раздражающих газов), органической и минеральной пыли (асбест, оксиды железа и алюминия, тальк, кремний, уголь). Пылевые частицы откладываются и накапливаются в стенках бронхиол, развивается хроническое воспаление, формируются рубцовые изменения. В группе риска находятся работники промышленных предприятий.

Идиопатический

Об этой форме говорят, когда отсутствует явная причина развития бронхиолита или она не установлена. Идиопатический бронхиолит может протекать как самостоятельное заболевание (криптогенный бронхиолит, криптогенная организующаяся пневмония) или сопровождать другие патологии.

Например, он возникает на фоне системных аутоиммунных заболеваний, интерстициальных заболеваний легких, воспалительных кишечных болезней, коллагенозов. Часто развивается после перенесенной трансплантации тканей и органов (костный мозг, сердце, легкие).

Фолликулярный

Это одна из разновидностей констриктивного бронхиолита. Развивается преимущественно у лиц, страдающих диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена), иммунодефицитами, вирусными и грибковыми инфекциями. Проявляется кашлем, одышкой, высокой температурой, часто повторяющимися случаями пневмонии.

Спирометрия выявляет нарушения функции внешнего дыхания. Морфологическая картина показывает разрастание лимфоидной ткани в стенках бронхиол с образованием лимфоцитарных фолликулов. Это приводит к закрытию просвета дыхательных путей и возникновению их непроходимости.

Разрастание лимфоидной ткани при фолликулярном бронхиолите

На КТВР видны нечеткие узелки в центре легочных долек (центрилобулярные), расположенные вдоль сосудов и под плеврой. В легких выявляются участки повышенной плотности, на фоне которых видны стенки сосудов и бронхиол в зоне воспаления («очаги матового стекла»). Аналогичная картина наблюдается при целлюлярном и респираторном бронхиолите.

Диффузный панбронхиолит (ДПБ)

Встречается чаще всего у жителей стран Юго-Восточной Азии (КНДР, Китай, Япония, Тайвань).  Риск развития заболевания повышается при наличии лейкоцитарного антигена HLA-Bw54. Симптомы ДПБ включают:

• синуситы с хроническим течением;
• кашель с гнойной мокротой;
• потерю веса;
• одышку при физических нагрузках.

При диагностике обычно выявляется двухстороннее поражение. Выслушиваются крепитирующие сухие хрипы преимущественно в базальных отделах легких. При бактериологическом посеве мокроты обнаруживается бактериальная инфекция.

Морфология выявляет инфильтраты в соединительной ткани, заполненные лимфоцитами, пенистыми макрофагами и плазматическими клетками.

Констриктивный

Возникает при прогрессировании острого (экссудативного) бронхиолита, когда некроз охватывает всю стенку бронхиол. Происходит разрастание соединительной ткани (формирование очагов фиброза) между эпителием и мышечной оболочкой бронхиол. Постепенно их просвет сужается. Заболевание часто развивается при наличии ВИЧ-инфекции, гепатита, цитомегаловирусной инфекции. Может быть следствием любой формы бронхиолита.

Констриктивный (облитерирующий) бронхиолит на КТ

Облитерирующий с организующейся пневмонией

Если воспалительный процесс переходит с терминальных на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки, а впоследствии и на альвеолы, говорят об облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией (ОБОП). Грануляционная ткань врастает в бронхиолы и альвеолы, но выраженных фиброзных изменений не наблюдается.

В большинстве случаев ОБОП не имеет четкой причины. Развивается как у мужчин, так и у женщин в пожилом возрасте (55-60 лет). Заболевание начинается остро, клинические проявления напоминают бактериальную пневмонию. Больные жалуются на продуктивный кашель, одышку при физической нагрузке, слабость, высокую температуру тела, снижение веса. При аускультации выслушивается крепитация на вдохе, реже – свистящие хрипы. Общий анализ крови показывает лейкоцитоз, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка.

Полезное видео

В видео описаны клинические рекомендации по лечению бронхиолитов.

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Алгоритм ведения детей с острым обструктивным бронхитм, бронхиолитом. Метод комплексной диагностики РС вирусной инфекции	246 КБ
2	Учебно-методическая разработка. Брохиты и бронхиолиты у детей	259 КБ
3	Бронхиолит у детей, диагностика и лечение с позиции доказательной медицины. Презентация	1 МБ
4	Статья. Облитерирующий бронхиолит	267 КБ
5	Диссеминированные заболевания легких (альвеолиты, гранулематоз, саркоидоз, чарджа-стросса, вегенера, бронхиолит)	4 МБ

Заключение

Все формы бронхиолитов имеют схожие симптомы, проявляющиеся кашлем, чаще всего малопродуктивным, и прогрессирующей одышкой. Дифференцировать их позволяют компьютерная томография высокого разрешения и гистологическое исследование пораженных тканей.