Симптомы и лечение бронхиолита у детей раннего возраста. Какие бывают последствия?

Редактор

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Бронхиолит у детей раннего возраста представляет собой тяжелое воспаление нижних отделов респираторного тракта (мелких бронхов и бронхиол). Бронхиолит – не редкость: заболевание встречается с частотой 11 случаев на 100 детей раннего возраста. Анатомические особенности дыхательной системы ребенка предрасполагают к тяжелому течению патологии. Зная основные факторы риска и клинические признаки бронхиолита, можно предупредить развитие осложнений.

Общая информация

Воспалительный процесс в бронхиолах развивается у детей преимущественно до 2 лет. Бронхиолит в раннем детском возрасте характеризуется тяжелым течением и высоким риском развития осложнений. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы ребенка:

• узкий просвет бронхов;
• недостаточная продукция секреторного иммуноглобулина А;
• сниженная выработка сурфактанта (вещества, препятствующего спадению альвеол);
• отсутствие эластических волокон в нижних дыхательных путях;
• богатое кровоснабжение;
• слабый кашлевой толчок из-за недостаточной миелинизации блуждающего нерва;
• слабая моторика бронхов.

Наиболее тяжелое течение бронхиолита наблюдается у детей до 12 месяцев.

Терминальные отделы бронхиального дерева

Симптомокомплекс заболевания включает выраженный бронхоспазм нижнего отдела дыхательного тракта, возникающий на фоне вирусной инфекции или при воздействии других раздражителей. Симптомы включают спастический кашель и признаки дыхательной недостаточности: одышку, двусторонние хрипы в легких, втяжение межреберий.

Груднички и новорожденные

Факторами риска заболевания считаются:

• врожденные инфекции, в частности, пневмония;
• отягощенный наследственный анамнез в части бронхолегочных заболеваний;
• возраст до полугода;
• наличие источников вирусных инфекций (дети в семье, посещающие организованные коллективы, большая семья);
• искусственное вскармливание;
• естественное вскармливание менее 2 месяцев;
• ребенок от многоплодной беременности;
• атопия, аллергия.

Причинами воспаления конечных отделов бронхиального дерева у маленьких детей являются вирусы, различные вещества (минеральная и органическая пыль, дым, раздражающие газы, лекарственные средства). Бронхиолит сопутствует ряду обменных, тканевых патологий (коллагенозы, воспалительные болезни кишечника, фиброз, нефропатия), синдрому Луи-Бар.

Бронхиолит может протекать в тяжелой форме, этому способствуют:

• недоношенность;
• врожденные аномалии развития (дисплазия соединительной ткани легких);
• пороки сердца;
• иммунодефицит;
• мужской пол;
• курение женщины во время беременности;
• возраст до 3 месяцев;
• респираторно-синцитиальный вирус в качестве возбудителя;
• нейромышечные патологии.

После проникновения вирусов в бронхиолы начинается постепенный некроз и отслоение эпителиальной ткани. Патогены провоцируют рост сосочковидных разрастаний, суживающих просвет бронхиол. В ответ на это к стенке бронхиол активно стремятся лимфоциты и лейкоциты, запускается типичный процесс воспаления с отеком, секрецией слизи, пенистой мокроты.

Микропрепарат: некроз эпителия в бронхиоле

Бронхиола является конечным этапом разветвления бронхиального дерева. Далее расположены пузырьки-альвеолы, в которых непосредственно осуществляется газообмен – основная цель дыхания. Поэтому воспаление бронхиол представляет серьезную опасность, особенно при массивном поражении.

Бронхиолы отличаются от вышерасположенных отделов бронхиального дерева отсутствием хрящей, поэтому при воспалении они с легкостью спадаются, приводя к возникновению ателектаза. Дыхательные бронхиолы не содержат даже гладкомышечных клеток, они вместе с альвеолами участвуют в газообмене.

Ввиду отсутствия гладких мышц бронхорасширяющие средства не действуют при бронхиолите у грудничка, поэтому последствия и исход в виде дыхательной недостаточности развиваются очень быстро. Чтобы предотвратить это, необходима срочная госпитализация ребенка.

Бронхоспазм приводит к формированию воздушных ловушек: на фоне сужения бронха воздух из воспаленных бронхиол не может покинуть нижние дыхательные пути, нарушается процесс газообмена. В крови скапливается углекислый газ, а количество кислорода снижается; возникает одышка и другие явления дыхательной недостаточности.

Доктор Комаровский отмечает, что у недоношенных новорожденных детей при бронхиолите на фоне бронхо-легочной дисплазии, пороков сердца, нейромышечных патологий выдох с усилием дыхательных мышц ведет к быстрому развитию дыхательной недостаточности.

При лечении бронхиолита у новорожденных следует учитывать клинические рекомендации, учитывающие возможность развития на фоне основной болезни катарального отита и инфекции мочевыводящих путей. Более редко регистрируется бактериемия.

Кашлевой рефлекс у младенцев выражен слабо, поэтому бронхиолит чаще всего начинается с появления признаков дыхательной недостаточности и других симптомов:

• вялость, адинамия или выраженное беспокойство;
• субфебрильная температура (фебрильная — при аденовирусной инфекции);
• одышка (частота дыхания более 60 в минуту у новорожденных, более 35 у годовалых младенцев);
• учащенное сердцебиение;
• втяжение межреберных промежутков и раздувание крыльев носа;
• посинение кожи вокруг рта и губ;
• в тяжелых случаях происходит потеря сознания, дыхание становится поверхностным, возникают судороги.

Грудная клетка младенца вздута, мелкопузырчатые влажные хрипы слышны над всей поверхностью легких.

Присоединение бактериальной инфекции приводит к возникновению пневмонии. Чаще всего у новорожденных при бронхиолите развитие пневмонии происходит при проведении интубации.

Достигается эта цель путем обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью аспирации слизи через катетер. Из лекарственных средств применяют системные деконгестанты, которые суживают сосуды, уменьшают отек и продукцию слизи. Показана оксигенотерапия.

Аспирация слизи из носа у грудничка

Восполнение объема утраченной жидкости – очень важный момент в комплексе первой помощи при бронхиолите. Растворы вводят через назогастральный зонд или внутривенно, предпочитая первый вариант для профилактики синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Антибиотики и противовирусные средства не являются препаратами для рутинного назначения. Антибактериальные средства назначают при уверенности в присоединении бактериальной флоры.

Бронхорасширяющие средства применяются при наличии эффекта от них, рутинное назначение не рекомендуется. Глюкокортикоиды не используются.

Дети раннего возраста

Острый бронхиолит у детей раннего возраста имеет те же причины, что и бронхиолит у новорожденных. Однако у детей дошкольного возраста заболевание встречается намного реже, чем у младенцев.

В подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором выступают различные вирусы, в частности, РС-вирус. Среди наиболее распространенных факторов риска у дошкольников выделяют иммунодефицит и неблагоприятные социальные условия; врожденные патологии бронхиального дерева; нервно-мышечные заболевания; дисплазию соединительной ткани.

Симптомы бронхиолита у детей не зависят от конкретной разновидности вируса. Данная патология при наличии факторов риска способна развиться на 2-5 день от начала ОРВИ. Клиника бронхиолита традиционно складывается из трех синдромов: дыхательного, интоксикационного, бронхообструктивного. Кашель спастический, упорный, малопродуктивный. Хрипы обильные, мелкопузырчатые, крепитирующие.

Мнение эксперта

Людмила Соколова

Педиатр, врач высшей категории

Задать вопрос

Постепенно к типичным симптомам острой респираторной инфекции присоединяется нарастающий кашель, одышка с затрудненным выдохом. Частота дыхания составляет более 30 в минуту. Признаки быстро сменяют друг друга. Прогрессия заболевания сопровождается цианозом кожных покровов, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжением межреберий, раздуванием крыльев носа. Отличительной чертой бронхиолита является усиленный, затрудненный выдох.

Принципы этиотропного лечения бронхиолита определяются клиникой заболевания: если температура тела держится более 3 дней выше 38°С, присутствуют симптомы выраженной интоксикации, хрипы в легких асимметричны, назначаются антибиотики. Рутинное назначение антибиотиков нежелательно, так как в подавляющем большинстве случаев заболевание имеет вирусную природу. По возможности проводят ПЦР, экспресс-диагностику для определения вида респираторного вируса.

Системные и местные гормональные средства, бронхолитики не используются. Ребенку показана оксигенотерапия, восполнение потерянного объема жидкости, препараты, снижающие отек и продукцию слизи в бронхах (симпатомиметики). Массаж не проводится.

Об основных подходах к этиотропному лечению воспаления бронхиального дерева у детей можно услышать от доктора Комаровского в следующем видео:

Принципы лечения

Около 13% случаев бронхиолита у детей требует лечения в стационаре, 3% – госпитализации в реанимационное отделение.

Обязательное стационарное лечение проводится при:

• выраженной дыхательной недостаточности;
• возрасте ребенка до полугода;
• приступах временного прекращения дыхания;
• отказе от приема пищи и жидкости;
• наличии сопутствующей патологии.

Кроме того, возможна госпитализация по социальным показаниям.

Перевод ребенка в реанимационное отделение показан при:

• неэффективности оксигенотерапии;
• повторяющихся приступах апноэ;
• переутомлении дыхательных мышц.

Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких проводят при:

• прекращении дыхания;
• поверхностном дыхании и тяжелом респираторном дистрессе;
• подавлении болевой реакции;
• сохранении цианоза при оксигенотерапии;
• снижении парциального давления кислорода ниже 60 мм рт. ст.;
• повышении парциального давления углекислого газа выше 55 мм рт. ст.;
• возникновении потребности в особых условиях оксигенотерапии.

Последствия и исход

Бронхоспазм при бронхиолите нарастает в течение двух дней, затем идет на спад и исчезает к концу 1-2 недели заболевания в процессе лечения. Кашель может сохраняться на протяжении трех недель. К последствиям бронхиолита у маленьких детей относятся обезвоживание и метаболический ацидоз. Осложнением является пневмония, пневмоторакс.

Правосторонний пневмоторакс на рентгене – показано дренирование плевральной полости

Изредка у детей развивается постинфекционный облитерирующий бронхиолит, который характеризуется хроническим течением с развитием фиброза. Патология формируется на фоне аденовирусной и бактериальной инфекции, приводит к инвалидизации.

Прогноз при остром процессе благоприятный, при лечении наступает полное выздоровление. Неправильное лечение или его отсутствие повышает риск присоединения бактериальной флоры, облитерации бронхиол и хронизации процесса. Наличие атопии и аллергии предрасполагает к повторным приступам бронхообструкции после бронхиолита.

Источники и справочные материалы

#	Файл	Размер файла
1	Острый бронхиолит у детей. Клинические рекомендации. МЗ РФ, союз педиатров России.	496 КБ
2	История болезни. ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени. Педиатрия	394 КБ
3	Клинический случай. Острый бронхиолит у ребенка с неблагоприятным преморбидным фоном.Педиатрия	249 КБ
4	Диссеминированные заболевания легких (альвеолиты, гранулематоз, саркоидоз, чарджа-стросса, вегенера, бронхиолит)	4 МБ
5	Методческая разработка. Бронхиты, бронхиолиты у детей	571 КБ
6	Алгоритм ведения детей с острым обструктивным бронхитм, бронхиолитом. Метод комплексной диагностики РС вирусной инфекции	246 КБ
7	Статья. Клинический случай респираторного бронхиолита, ассоциированного с интерстициальным заболеванием легких	525 КБ
8	Статья. Клинический случай респираторного бронхиолита, ассоциированного с интерстициальным заболеванием легких	525 КБ

Заключение

Актуальность изучения бронхиолита обусловлена его распространенностью и тяжелым течением у маленьких детей. Разносторонняя профилактика вирусных инфекций среди детей, учет факторов риска позволяют избежать развития данного заболевания, а своевременное распознавание симптомов – предотвратить возникновение осложнений и хронизацию воспаления бронхиол.