Что такое внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония и как ее лечить?
Пневмония считается внутрибольничной или нозокомиальной (НКП), если на была диагностирована у пациентов в больнице по меньшей мере через 48-72 часа после госпитализации, а также спустя четыре недели после выписки из больницы. Инициируется чаще всего высокоустойчивой к антибиотикам бактериальной микрофлорой и вирусами.
НКП является наиболее распространенной нозокомиальной патологией и составляет 15-20% от общего числа ятрогенных инфекционных заболеваний, считается одной из основных причин смерти в отделениях интенсивной терапии, продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.
Оглавление
Классификация клинического воспаления легких
Нозокомиальная пневмония подразделяется на:
- раннюю – возникает в первые пять суток после госпитализации, протекает в легкой или средней степени тяжести, чаще инициирована метициллиночувствительным золотистым стафилококком (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
- позднюю – развивается по прошествии пяти суток от момента госпитализации, инициирована внутрибольничными, высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, в связи с чем имеет более тяжелое течение.
По причинам развития выделяют:
- ассоциированную с искусственной вентиляцией легких (не ранее 48 часов);
- аспирационную;
- цитостатическую;
- послеоперационную (реципиенты донорских органов);
- смешанную – встречается чаще всего, вследствие комбинации вышеперечисленных факторов.
Причины возникновения
Факторы риска
Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.
Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:
- искусственную вентиляцию легких;
- прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации;
- высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами;
- оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости;
- прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики);
- нерациональная антибиотикотерапия;
- длительное прибывание в стационаре;
- пожилой возраст;
- респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей;
- травмы грудной клетки;
- аспирация желудочного содержимого;
- снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.
Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.
Этиология
Наиболее распространенными госпитальными штаммами бактерий, являющимися возбудителями НКП, считают:
- Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA);
- Pseudomonas aeruginosa;
- Klebsiella pneumoniae;
- Escherichia coli;
- Proteus mirabilis;
- Haemophilus influenzae;
- Enterobacter;
- Serratia;
- Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).
Этиологическим фактором госпитальной формы воспаления легких может стать вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии.
Основной особенностью НКП считается более тяжелое течение заболевания по сравнению с внебольничной формой. Данный феномен обусловлен несколькими факторами:
- нахождение пациента в коме, так как длительное положение “лежа” способствует нарушению вентиляции нижних долей легких;
- частая смена дыхательного контура у пациентов на ИВЛ;
- повторные интубации трахеи;
- искусственная вентиляция легких, продолжающаяся более 2 суток;
- наличие желудочного зонда;
- транспортировка больного по различным отделениям стационара;
- большие объемы переливаемой крови.
Существенная роль в развитии госпитальных пневмоний и других ятрогенных инфекций принадлежит игнорированию использования средств индивидуальной защиты, отсутствию соблюдения правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушению методик дезинфекции, стерилизации, текущих уборок помещений. Микроорганизмы на поверхностях и оборудовании под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.
Персонал с признаками бактериальных и вирусных заболеваний различной локализации становится источником инфекции для больного. Носители среди медицинских работников представляют особую опасность в формировании госпитальных штаммов.
Симптомы
Различают определенные симптоматические критерии для верификации НКП:
- снижение температуры тела ниже 36°C или лихорадка со значениями более 38°C;
- гнойная мокрота;
- положительные результаты бактериологического посева мокроты в части роста патогенной флоры;
- снижение уровня лейкоцитов менее 3,5*10⁹ или рост более 12*10⁹ в литре, определение в формуле крови сдвига влево за счет интенсивной продукции нейтрофилов (увеличение палочкоядерных форм вплоть до юных).
На рентгенограмме определяют новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеуказанными признаками.
У пожилого человека первым признаком госпитальной пневмонии могут быть психические изменения или замешательство. Другие симптомы могут включать:
- кашель;
- лихорадку и озноб;
- общий дискомфорт, беспокойство;
- потерю аппетита;
- тошноту и рвоту;
- нарушение ритма дыхания;
- учащение пульса;
- острую боль в груди, которая склонна к усилению при глубоком вдохе или кашле (означает появление плеврита);
- снижение кровяного давления.
Клинические проявления НКП неспецифичны и нет патогномоничных признаков или симптомов, которые являются уникальными для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, образование мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые составляют клинические проявления НКП, могут быть следствием и других патологических состояний, таких как эмболия артерий легких, застойная сердечная недостаточность и ARDS.
Рентгенограмма грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не обеспечить окончательной идентификации НКП. Потому что в первые сутки изменения легочного рисунка могут не определяться. Признаки легочной консолидации на рентгенограмме грудной клетки могут быть наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, ОНМК, эмболии, кровоизлиянии в легких и ARDS. Кроме того, нет специфической рентгенологической картины, характерной для конкретного микроорганизма.
Лабораторные исследования также могут не показывать специфических признаков, связанных с НКП. Многочисленные клинические состояния приводят к возникновению лейкоцитоза и гипоксии.
Присутствие микроорганизмов, макрофагов и нейтрофилов гноя в респираторных выделениях в сочетании с вышеуказанными симптомами, может свидетельствовать о наличии НКП, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте и отсутствия легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую специфичность для диагностики.
Это может означать только колонизацию респираторных путей или трахеобронхит, а не легочную инфекцию. Диагностика нозокомиальной пневмонии часто сопровождается МРТ и КТ, пункцией легкого, эндоскопическими методами.
Лечение
Лечение начинается с выбора тактики антибиотикотерапии, а определяется она ранней или поздней НКП:
- При ранней, неосложненной форме назначают цефалоспорины 3 поколения, защищенные амоксициллины, фторхинолоны и аминогликозиды. Могут сочетать 2 антибиотика.
- При поздней НКП – цефалоспорины 4 поколения или фторхинолоны в сочетании с аминогликозидами, Меронем или Ванкомицин.
Факторами, которые необходимо учитывать при лечении, являются недавняя антибактериальная терапия (из-за возможного развития резистентности), носительство MRSA или наличие бронхоэктаза (предрасполагающий фактор к Pseudomonas aeruginosa), операции, длительная ИВЛ, перенесенный грипп.
Рекомендуется антибактериальную терапию начинать в течение 24 часов (или ранее) после минимального набора диагностических мероприятий, включающих микроскопию мокроты, рентген. На третий день проводится микробиологическая и клиническая оценка результатов лечения, при необходимости антибактериальную схему меняют.
Следует использовать комбинированную терапию для лечения НКП, вызванной P. aeruginosa, на протяжении минимум 14 дней.
Профилактика
Основные моменты рекомендаций по профилактике и снижению риска развития НКП:
- Уменьшение срока пребывания в стационаре.
- Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, правил дезинфекции и стерилизации, личной гигиены персоналом.
- Применение только одноразовых дыхательных контуров.
- Использование кроватей, позволяющих приподнимать головной конец на 30-45°.
- Качественный туалет ротовой полости, отсасывание слизи из дыхательных путей.
- Минимизация интубации, сокращение пребывания на ИВЛ.
- Избирательная деконтаминация кишечника с помощью антибиотиков.
- Рациональная антибиотикотерапия.
Суть национальных рекомендаций
Для профилактики внутрибольничной пневмонии “Российская федерация анестезиологов и реаниматологов” рекомендует:
- Проводить эпидемиологический надзор путем внедрения системы инфекционного контроля.
- Сокращать пред- и послеоперационный период нахождения пациента в стационаре.
- Санировать очаги инфекции в организме.
- Соблюдать правила асептики и антисептики.
- Своевременно изолировать больных с инфекционными заболеваниями.
- Ограничивать применение миорелаксантов.
Клинические рекомендации для скачивания
Заключение
Нозокомиальная пневмония – это заболевание, развивающееся через 48-72 часа после госпитализации. Она имеет тяжелое течение, так как чаще всего вызвана высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. Данное заболевание легче предотвратить, чем лечить. Грамотное проведенная профилактическая работа позволит снизить заболеваемость до минимальных цифр, а своевременная диагностика и лечение – избежать тяжелых осложнений и летальных исходов.
