Аускультация, перкуссия и пальпация при эмфиземе легких. Какой формы будет грудная клетка при осмотре?

Редактор

Людмила Соколова

Врач высшей категории

В диагностике болезней органов дыхания первостепенное значение имеет сбор анамнеза болезни и жизни и объективное обследование пациента. Правильно собранные анамнестические данные и тщательный осмотр больного позволят заподозрить наличие эмфиземы на начальных этапах ее развития.

Сбор анамнеза (жалобы)

Обследование пациента с подозрением на эмфизему начинается со сбора жалоб и анамнеза. Выясняются симптомы, беспокоящие больного. Врач детализирует их характер, выраженность, продолжительность. Иногда пациенты не рассказывают о субъективных ощущениях, так как не считают их связанными с болезнью. Для выявления этих признаков доктор задает наводящие вопросы.

Следующий этап – выяснение истории текущего заболевания (anamnesis morbi). Пациенту задают вопросы:

1. Когда, по его мнению, началось заболевание.
2. Какими были первые проявления.
3. Как развивались симптомы.
4. Обращался ли пациент за медицинской помощью. Какое обследование и лечение было назначено. Достигнутые результаты.
5. Проводилось ли стационарное лечение.

После истории заболевания выясняют анамнез жизни. Здесь важно выявить все провоцирующие факторы, которые могли вызвать эмфизему или ухудшить ее течение:

1. Наследственность.
   Врач выясняет, были ли случаи лёгочной патологии у кровных родственников пациента. Важное значение имеют наличие в семье аллергии, наследственных заболеваний соединительной ткани, дефицита α-1-антитрипсина (недостаток этого фермента провоцирует развитие эмфиземы).
2. Трудовой анамнез.
   Работал ли пациент на вредных предприятиях, химических или металлургических заводах, шахтах или карьерах. Вдыхание пыли и токсических летучих веществ могло послужить причиной возникновения эмфиземы.
3. Курение.
   По статистике, с этой вредной привычкой связаны до 80% всех случаев заболевания.
4. Хронические заболевания дыхательной системы.
   Бронхиальная астма, обструктивные патологии бронхов и лёгких, туберкулёз и другие. Учитываются также частые респираторные вирусные инфекции. Зачастую эмфизема развивается как осложнение другой хронической лёгочной патологии.
5. Социально-бытовые условия.
   Неправильное питание, проживание в антисанитарных условиях приводит к снижению иммунитета и повышает риск развития инфекционных заболеваний.
6. Проживание в экологически неблагоприятных условиях.
   Городах с высокой загрязнённостью воздуха, поблизости от промышленных предприятий.

Имеет значение возраст и пол пациента. Мужчины болеют чаще женщин, пожилые люди – чаще молодых.

Основная жалоба больных эмфиземой – одышка с затруднённым выдохом. Вначале она развивается после физической нагрузки. В первое время пациент не придаёт ей значения. Постепенно одышка нарастает и сохраняется в покое. По мере прогрессирования патологии присоединяются жалобы на:

• сухой кашель;
• скудную слизистую мокроту;
• снижение массы тела;
• повышенную утомляемость, раздражительность;
• нарушения сна из-за одышки.

Эмфизематозная грудная клетка и другие признаки

После выяснения жалоб и анамнеза врач приступает к объективному осмотру. Он обращает внимание на следующие признаки:

• комплекцию пациента, вес тела;
• состояние кожи и ногтей;
• форму грудной клетки;
• характер дыхания;
• состояние мышц грудной клетки.

Пациенты с эмфиземой быстро теряют в весе. Это связано с интенсивной работой дыхательной мускулатуры. Значительные усилия требуют большого количества энергии. Если течение эмфиземы осложнено сердечной недостаточностью, появляются отёки конечностей.

Лицо больного выглядит одутловатым, кожа имеет синюшный (цианотичный) оттенок. Это связано с кислородным голоданием организма.  Характерный симптом дыхательной недостаточности – изменение формы пальцев рук и ногтей. Конечные фаланги утолщены и напоминают барабанные палочки. Ногти синеют и становятся похожи по форме на часовые стекла.

При осмотре определяется:

1. Эмфизематозное расширение грудной клетки – на фото она напоминает бочку.
2. Выбухание надключичных областей.
3. Уменьшение дыхательной экскурсии – амплитуды движения грудной клетки на вдохе и выдохе. Ограничена подвижность нижнего края лёгкого.
4. Расширение межрёберных промежутков, выбухание мягких тканей в этих местах.
5. Горизонтальное расположение рёбер.

Бочкообразная грудная клетка при эмфиземе (а – вид спереди, б – вид сбоку)

При одностороннем поражении грудная клетка может быть асимметричной, позвоночник искривлён. При осмотре сбоку становится заметным увеличение расстояния между грудиной и позвоночником. Изменяется характер дыхания больного. Оно становится поверхностным, ослабленным.

Пальпация

Пальпация, или ощупывание, позволяет определить:

• эластичность грудной клетки;
• состояние грудных мышц и межрёберных промежутков;
• голосовое дрожание.

Для определения эластичности врач кладёт руки на симметричные участки грудной клетки пациента и сдавливает их в продольном и поперечном направлении. В норме грудная клетка податлива и легко пружинит. При эмфизематозном типе увеличивается ригидность тканей из-за повышенного давления в лёгких.

При пальпации определяется снижение тонуса грудных мышц. Межрёберные промежутки широкие.

Голосовое дрожание – это колебания грудной стенки при разговоре. Они передаются от бронхов на мягкие ткани и ощущаются при пальпации. По силе колебаний можно определить плотность мягких тканей и проводимость бронхов. Врач кладёт ладони на симметричные области грудной клетки. Пациент низким голосом проговаривает слова со звуком Р («тридцать три», «трактор»).

Определение голосового дрожания

В норме дрожание ощущается симметрично, в верхних отделах немного сильнее. При эмфиземе воздушность лёгких повышена и голосовые колебания ослабевают над всей поверхностью.

Аускультация

Выслушивание лёгких, или аускультация, проводится с помощью стетофонендоскопа. Метод используется для оценки дыхательных шумов, выявления патологических звуков и бронхофонии.

Аускультация выполняется на симметричных участках грудной клетки:

1. Над и под ключицами.
2. На уровне 2 – 3 ребра.
3. На боковых поверхностях грудной клетки – по передней, средней и задней подмышечным линиям (пациента просят поднять руки и завести за голову).
4. Над лопатками.
5. В межлопаточном пространстве по обе стороны от позвоночника.
6. В нижних отделах лёгких.

Точки аускультации легких (А- спина, В – грудь, С – сбоку)

У пациентов с первичной диффузной эмфиземой выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Оно отличается от нормального укороченным приглушенным вдохом и едва различимым по звуку выдохом. Такое изменение вызвано снижением эластичности лёгочной ткани и ограничением экскурсии при вдохе и выдохе.

При вторичной эмфиземе ослабление дыхания может наблюдаться над всей поверхностью лёгких или на отдельных участках. При центрилобулярной форме патологические изменения охватывают в основном верхушки лёгких. Они могут обнаруживаться с одной или с обеих сторон. При буллезной форме с гигантскими полостями (диаметром 10-15 см) в проекции буллы дыхание может не выслушиваться совсем.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Если эмфизема развилась как осложнение бронхиальной астмы или бронхита, присоединяются патологические шумы, характерные для этих болезней. Над всей поверхностью выслушиваются сухие свистящие хрипы. Дыхание при бронхите становится жёстким: фазы вдоха и выдоха усилены и удлинены.

Если при пальпации выявлено изменение голосового дрожания, над поражённым участком определяют феномен бронхофонии. Это явление связано со звуковой проводимостью бронхов. Пациенту предлагают произнести шёпотом слова с большим количеством шипящих звуков («шестьдесят шесть», «чашечка»). При этом врач выслушивает разные отделы лёгких.

В норме произносимые слова невозможно различить. Звуки воспринимаются как умеренное неясное гудение. Усиление проводимости наблюдается при повышении плотности лёгочной ткани – крупозной пневмонии, спадении (ателектазе). Для эмфиземы характерно ослабление бронхофонии.

Перкуссия

Перкуссия, или выстукивание, – способ диагностики, позволяющий определить:

• нижние границы лёгких;
• подвижность органов при дыхании;
• относительную сердечную тупость;
• высоту и ширину верхушек;
• характер и громкость лёгочного звука.

Перкуторный звук у здорового человека называется ясным лёгочным. При эмфиземе он похож на звук от удара по пустой коробке («коробочный»). По сравнению с нормальным он более высокий и громкий. Изменения связаны с повышенной воздушностью лёгких при эмфиземе. При образовании гигантской буллы может выслушиваться тимпанический звук – высокий, напоминает удар по барабану.

Для определения нижней границы лёгкого выстукивают от области лёгочного звука книзу. В месте, где слышится притупление, находится край органа.

Перкуссия грудной клетки

Нижняя граница выстукивается по нескольким линиям:

1. Правой срединно-ключичной (слева находится сердце).
2. Передней, средней и задней подмышечным с обеих сторон.
3. Лопаточной.
4. Околопозвоночной.

При диффузной эмфиземе границы легких смещены вниз. При односторонней (викарной) форме опущение наблюдается со стороны патологии. Второе легкое при этом сморщено, его нижняя граница приподнята.

Диагностическое значение при эмфиземе имеет подвижность лёгочного края. Врач определяет его уровень на высоте вдоха и выдоха. В норме разница между показателями составляет 6-8 см. У пациента с эмфиземой величина легочной экскурсии снижена до 2-3 см и меньше.

Высоту расположения верхушек лёгких определяют спереди в надключичной ямке и сзади над лопатками. Спереди проводится перкуссия от ключицы вверх по направлению к кивательной мышце. В норме граница верхушки должна быть на 3-4 см выше ключицы. Сзади выстукивание проводится от ости лопатки кверху. Верхушка расположена на уровне 7 шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига

Место проекции верхушек лёгких носит название полей Кренига. Их ширину измеряют от середины надплечья по направлению к шее. У здорового человека она равна 5-8 см. У пациентов с эмфиземой наблюдается высокое стояние верхушек и увеличение ширины полей Кренига. Особенно показателен этот симптом при центрилобулярной форме болезни.

Полезное видео

В статье рассказывается о  ом, как проводится осмотр пациентов с заболеваниями органов грудной клетки.

Заключение

В диагностике лёгких важное значение имеют данные анамнеза жизни и болезни. При объективном исследовании выявляются характерные для болезни клинические симптомы. Для этого проводят осмотр пациента, пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки.