Что представляет собой дефицит альфа-1-антитрипсина у взрослых?

Редактор

Людмила Соколова

Врач высшей категории

Одной из причин развития эмфиземы легких является генетический дефект – дефицит фермента альфа-1-антитрипсина (А1АТ). Больше всего заболеванию подвержены люди европеоидной расы. В странах Европы им страдают примерно 125 тысяч человек. В России оно считается редким, но только потому, что его часто не распознают и не диагностируют.

Что такое недостаточность фермента А1AT?

Дефицит фермента альфа-1-антитрипсина – это наследственное заболевание. Оно вызывается мутацией гена, отвечающего за выработку и высвобождение А1АТ. Недостаточность а1 антитрипсина может возникать в результате снижения его содержания в крови или вследствие повреждения структуры фермента.

А1АТ подавляет активность протеолитического фермента – нейтрофильной эластазы (НЭ). Она вырабатывается лейкоцитами при развитии воспалительной реакции и разрушает компоненты внеклеточного матрикса (коллаген, эластин, протеогликаны, фибронектин, ламинин). Это приводит к потере эластичности легочной ткани, развитию обструкции и эмфиземы легких у взрослых.

Недостаточность А1АТ не означает, что у пациента обязательно возникнут связанные с ней патологии. Соблюдение профилактических мер позволит снизить риск появления эмфиземы или замедлить ее развитие.

Каким образом дефицит ААТ может передаваться генетически

Профилактика заболевания включает в себя:

• отказ от курения;
• вакцинацию от гриппа, пневмонии и вирусного гепатита;
• употребление в пищу продуктов с высоким содержанием белка и витаминов;
• легочную реабилитацию (физические тренировки, дыхательная гимнастика, физиотерапия, санаторно-курортное лечение);
• своевременное лечение респираторных инфекций;
• избегание контакта с раздражителями дыхательных путей (пыль, химические вещества, табачный дым при пассивном курении).

Клиническая картина

Дефицит альфа-1-антитрипсина проявляется тремя клиническими формами: гепатобилиарная, легочная, смешанная.

Для легочной формы недостаточности а1-антитрипсина характерны симптомы:

• прогрессирующая одышка, появляющаяся во время физической нагрузки;
• эпизодический кашель с обильной мокротой;
• свистящее дыхание.

Часто единственным симптомом бывают приступы одышки, и врачи ставят диагноз «бронхиальная астма». От начала клинических проявлений до момента, когда будет выявлен дефицит а1-антитрипсина, может пройти несколько лет, и все это время заболевание будет прогрессировать.

Врач может заподозрить недостаточность А1АТ и отправить пациента на дополнительное обследование, если он относится хотя бы к одной из следующих категорий:

• курильщики, у которых эмфизема развилась в молодом возрасте (до 45 лет);
• некурящие и не подвергавшиеся воздействию профессиональных вредностей люди с ЭЛ;
• пациенты, у которых эмфизематозные изменения на рентгенограмме локализованы преимущественно в нижних отделах легких;
• люди с генетической предрасположенностью к дефициту а1-антитрипсина;
• пациенты моложе 40 лет с индексом курильщика менее 20 пачка/лет, у которых выявлена ХОБЛ эмфизематозного типа;
• лица с бронхоэктазами неясной этиологии;
• больные бронхиальной астмой со стойким нарушением функции легких, не отвечающим на стандартную терапию.

Диагностика

Диагноз «дефицит а1-антитрипсина» ставится зачастую с большим опозданием, так как симптомы заболевания не являются специфичными, а на ранних этапах могут отсутствовать или проявляться эпизодически. Это приводит к постановке ошибочных диагнозов.

Диагностика патологии включает в себя стандартные методы: выявление жалоб и сбор анамнеза, физикальный осмотр, рентгенологическое исследование, компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР), исследование функции внешнего дыхания (ФВД), лабораторные анализы.

Каким образом недостаток А1АТ вызывает заболевание легких

При расспросе врач уточняет симптомы, время первых проявлений заболевания, стаж курения, наличие эмфиземы у кровных родственников. Чаще всего клинические признаки возникают в возрасте 32-41 год, риск их развития повышается при генетической предрасположенности.

Физикальное обследование позволяет выявить признаки эмфиземы легких: «бочкообразная» грудная клетка (увеличение расстояния между грудиной и позвоночником), горизонтальное расположение ребер и ключицы, выбухание надключичных ямок, уменьшение подвижности диафрагмы. Аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы.

Рентгенологическая картина на ранней стадии не изменена. На поздних стадиях на рентгенограмме обнаруживаются признаки, характерные для эмфиземы легких:

• отклонение электрической оси сердца вправо (вертикальное положение);
• низкое расположение и уплощение купола диафрагмы;
• увеличение размера грудной клетки в передне-заднем направлении;
• расширение ретростернального пространства;
• ослабление сосудистого рисунка преимущественно в нижних отделах легких;
• повышенная прозрачность легочной ткани.

Недостаток А1АТ на рентгене

КТВР является более достоверным методом выявления эмфиземы, вызванной недостаточностью А1АТ. Она позволяет обнаружить буллы и бронхоэктазы. На томограмме чаще всего видны признаки панлобулярной эмфиземы, локализованные преимущественно в нижних отделах легкого. Примерно у четверти пациентов обнаруживаются бронхоэктазы.

Спирометрию (исследование функции внешнего дыхания) рекомендуется проводить пациентам, у которых дефицит альфа-1-антитрипсина не имеет клинических проявлений. При наличии обструктивных нарушений определяется снижение показателей ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду), ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) и их соотношение.

Основными лабораторными методами диагностики дефицита альфа-1-антитрипсина являются:

• определение уровня фермента в сыворотке крови;
• генотипирование и фенотипирование ДНК пациентов с низким уровнем фермента.

Лечение

Российским респираторным обществом были утверждены Клинические рекомендации по диагностике и лечению недостаточности альфа-1-антитрипсина и вызванной ею эмфиземы легких.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Вылечить это заболевание невозможно, но можно контролировать. Своевременная диагностика позволяет вовремя начать лечение и замедлить развитие болезни.

Методы лечения дефицита А1АТ:

1. Консервативное лечение. Оно включает заместительную терапию и лечение бронхолегочных патологий, вызванных недостатком альфа-1-антитрипсина.
2. Хирургическое лечение

Консервативное лечение проводится с помощью внутривенного введения человеческого А1АТ, полученного из пула донорской плазмы. Это так называемая заместительная (аугментационная) терапия. Она показана лицам с дефицитом а1-антитрипсина, подходящим под следующие критерии:

• возраст старше 18 лет;
• концентрация фермента в сыворотке крови менее 8 г/л;
• наличие симптомов дыхательной недостаточности;
• показатели ОФВ1 составляют 30-65% от нормы.

Целью заместительной терапии является достижение и поддержание уровня А1АТ выше критического – 8 г/л. Процедура проводится еженедельно в течение 45-60 минут из расчета 60 мг/кг, или раз в месяц в течение 4-6 часов в дозировке 250 мг/кг. Внутривенное введение альфа-1-антитрипсина позволяет предотвратить дальнейшее разрушение легочной ткани и остановить прогрессирование болезни. Единственный недостаток этой методики – высокая стоимость лекарства.

При развившейся эмфиземе легких пациентам назначается поддерживающая терапия: ингаляционные М-холиноблокаторы и глюкокортикостероиды, бета2-адреномиметики, муколитики, антибактериальные препараты. Эффективным средством является также кислородотерапия.

Классификация глюкокортикоидов

При тяжелом течении заболевания пациентам моложе 60 лет может быть проведена трансплантация легкого. Хирургическое уменьшение объема легкого не рекомендуется из-за технических сложностей в проведении и высокого риска смертности.

Полезное видео

В видео эксперт подробно рассказывает о дефиците альфа-1-антитрипсина:

Заключение

Дефицит альфа-1-антитрипсина – неизлечимое заболевание, которое необходимо постоянно контролировать. Основным методом лечения является заместительная терапия, которую пациент должен получать пожизненно.