Есть вопросы?
Вы можете получить консультацию и совет врача прямо у нас на сайте. Любая помощь абсолютно бесплатна
Задать вопрос врачу

Что такое внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония и как ее лечить?

Редактор
Мария Богатырева
Врач I категории, преподаватель

Пневмония считается госпитальной или нозокомиальной (НКП), если на была диагностирована у пациентов в больнице по меньшей мере через 48-72 часа после госпитализации, а также спустя четыре недели после выписки. Инициируется чаще всего высокоустойчивой к антибиотикам бактериальной микрофлорой и вирусами.

HКП является наиболее распространенной нозокомиальной патологией и составляет 15-20% от общего числа ятрогенных инфекционных заболеваний, считается одной из основных причин смерти в отделениях интенсивной терапии, продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.

Классификация клинического воспаления легких

Нозокомиальная пневмония подразделяется на:

  • раннюю – возникает в первые пять суток после госпитализации, протекает в легкой или средней степени тяжести, чаще инициирована метициллиночувствительным золотистым стафилококком (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
  • позднюю – развивается по прошествии пяти суток от момента госпитализации, инициирована внутрибольничными, высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, в связи с чем имеет более тяжелое течение.

По причинам развития выделяют:

Причины возникновения

Факторы риска

Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.

Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:

  • Фото 2искусственную вентиляцию легких;
  • прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации;
  • высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами;
  • оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости;
  • прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики);
  • нерациональная антибиотикотерапия;
  • длительное прибывание в стационаре;
  • пожилой возраст;
  • респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей;
  • травмы грудной клетки;
  • аспирация желудочного содержимого;
  • снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.

Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.

Важно! Микробиологические свойства бактерий и вирусов, в частности, способность к быстрым мутациям (вирусы гриппа, синегнойная палочка, метициллинорезистентные стафилококки) способствуют формированию внутрибольничных форм инфекций.

Этиология

Наиболее распространенными госпитальными штаммами бактерий, являющимися возбудителями НКП, считают:

  • Фото 3Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA);
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • Klebsiella pneumoniae;
  • Escherichia coli;
  • Proteus mirabilis;
  • Haemophilus influenzae;
  • Enterobacter;
  • Serratia;
  • Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).

Этиологическим фактором госпитальной формы воспаления легких может стать вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии.

Основной особенностью НКП считается более тяжелое течение заболевания по сравнению с внебольничной формой. Данный феномен обусловлен несколькими факторами:

  • нахождение пациента в коме, так как длительное положение «лежа» способствует нарушению вентиляции нижних долей легких;
  • частая смена дыхательного контура у пациентов на ИВЛ;
  • повторные интубации трахеи;
  • искусственная вентиляция легких, продолжающаяся более 2 суток;
  • наличие желудочного зонда;
  • транспортировка больного по различным отделениям стационара;
  • большие объемы переливаемой крови.

Существенная роль в развитии госпитальных пневмоний и других ятрогенных инфекций принадлежит игнорированию использования средств индивидуальной защиты, отсутствию соблюдения правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушению методик дезинфекции, стерилизации, текущих уборок помещений. Микроорганизмы на поверхностях и оборудовании под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.

Персонал с признаками бактериальных и вирусных заболеваний различной локализации становится источником инфекции для больного. Носители среди медицинских работников представляют особую опасность в формировании госпитальных штаммов.

Симптомы

Различают определенные симптоматические критерии для верификации НКП:

  • снижение температуры тела ниже 36°C или лихорадка со значениями более 38°C;
  • гнойная мокрота;
  • положительные результаты бактериологического посева мокроты в части роста патогенной флоры;
  • снижение в крови уровня лейкоцитов менее 3,5*10⁹ в литре или рост более 12*10⁹ в литре, определение в формуле крови сдвига влево за счет интенсивной продукции нейтрофилов (увеличение палочкоядерных форм вплоть до юных).

На рентгенограмме определяют новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеуказанными признаками.

Фото 4

У пожилого человека первым признаком госпитальной пневмонии могут быть психические изменения или замешательство. Другие симптомы могут включать:

  • кашель;
  • лихорадку и озноб;
  • общий дискомфорт, беспокойство;
  • потерю аппетита;
  • тошноту и рвоту;
  • нарушение ритма дыхания;
  • учащение пульса;
  • острую боль в груди, которая склонна к усилению при глубоком вдохе или кашле (означает появление плеврита);
  • снижение кровяного давления.

Клинические проявления HКП неспецифичны и нет патогномоничных признаков или симптомов, которые являются уникальными для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, образование мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые составляют клинические проявления HКП, могут быть следствием и других патологических состояний, таких как эмболия артерий легких, застойная сердечная недостаточность и ARDS.

Рентгенограмма грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не обеспечить окончательной идентификации HКП, так как в первые сутки изменения легочного рисунка могут не определяться. Признаки легочной консолидации на рентгенограмме грудной клетки могут быть наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, легочной эмболии, кровоизлиянии в легких и ARDS. Кроме того, нет специфической рентгенологической картины, характерной для конкретного микроорганизма.

Лабораторные исследования также могут не показывать специфических признаков, связанных с HКП. Многочисленные клинические состояния приводят к возникновению лейкоцитоза и гипоксии.

Присутствие микроорганизмов, макрофагов и нейтрофилов гноя в респираторных выделениях в сочетании с вышеуказанными симптомами, может свидетельствовать о наличии HКП, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте и отсутствия легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую специфичность для диагностики.

Это может означать только колонизацию респираторных путей или трахеобронхит, а не легочную инфекцию. Диагностика нозокомиальной пневмонии часто сопровождается МРТ и КТ, пункцией легкого, эндоскопическими методами.

Важно! Каждая форма внутрибольничной пневмонии имеет свои специфические признаки.

Лечение

Лечение начинается с выбора тактики антибиотикотерапии, а определяется она ранней или поздней НКП:

  1. При ранней, неосложненной форме назначают цефалоспорины 3 поколения, защищенные амоксициллины, фторхинолоны и аминогликозиды. Могут сочетать 2 антибиотика.
  2. При поздней НКП — цефалоспорины 4 поколения или фторхинолоны в сочетании с аминогликозидами, Меронем или Ванкомицин.

Фото 5

Факторами, которые необходимо учитывать при лечении, являются недавняя антибактериальная терапия (из-за возможного развития резистентности), носительство MRSA или наличие бронхоэктаза (предрасполагающий фактор к Pseudomonas aeruginosa), операции, длительная ИВЛ, перенесенный грипп.

Рекомендуется антибактериальную терапию начинать в течение 24 часов (или ранее) после минимального набора диагностических мероприятий, включающих микроскопию мокроты, рентген. На третий день проводится микробиологическая и клиническая оценка результатов лечения, при необходимости антибактериальную схему меняют.

Следует использовать комбинированную терапию для лечения НКП, вызванной P. aeruginosa, на протяжении минимум 14 дней.

Профилактика

Основные моменты рекомендаций по профилактике и снижению риска развития HКП:

  1. Уменьшение срока пребывания в стационаре.
  2. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, правил дезинфекции и стерилизации, личной гигиены персоналом.
  3. Применение только одноразовых дыхательных контуров.
  4. Использование кроватей, позволяющих приподнимать головной конец на 30-45°.
  5. Качественный туалет ротовой полости, отсасывание слизи из дыхательных путей.
  6. Минимизация интубации, сокращение пребывания на ИВЛ.
  7. Избирательная деконтаминация кишечника с помощью антибиотиков.
  8. Рациональная антибиотикотерапия.
Внимание! Немаловажным считается проведение профилактической вакцинации против гриппа и пневомкокковой инфекции.

Национальные рекомендации

Для профилактики внутрибольничной пневмонии «Российская федерация анестезиологов и реаниматологов» рекомендует:

  1. Фото 6Проводить эпидемиологический надзор путем внедрения системы инфекционного контроля.
  2. Сокращать пред- и послеоперационный период нахождения пациента в стационаре.
  3. Санировать очаги инфекции в организме.
  4. Соблюдать правила асептики и антисептики.
  5. Своевременно изолировать больных с инфекционными заболеваниями.
  6. Ограничивать применение миорелаксантов.

Заключение

Нозокомиальная пневмония – это заболевание, развивающееся через 48-72 часа после госпитализации. Она имеет тяжелое течение, так как чаще всего вызвана высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. Данное заболевание легче предотвратить, чем лечить. Грамотное проведенная профилактическая работа позволит снизить заболеваемость до минимальных цифр, а своевременная диагностика и лечение — избежать тяжелых осложнений и летальных исходов

Вас также может заинтересовать:

Ищете врача?


Добавить комментарий