Есть вопросы?
Вы можете получить консультацию и совет врача прямо у нас на сайте. Любая помощь абсолютно бесплатна
Задать вопрос врачу

Чем страшна вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)? Лечение и профилактика заболевания

Редактор
Наталья Лебедева
Врач-пульмонолог

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – незаменимая помощь при тяжёлых формах заболеваний с нарушением дыхания, в том числе и при пневмонии. Или интубация трахеи – способ как экстренной помощи пострадавшему, так и стандартная манипуляция при нарушениях дыхания.

При длительном использовании (не менее 48 часов) риск инфицирования пациента микрофлорой лечебного учреждения с развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) достигает 8-28%. Это составляет от 10% до 50% случаев летального исхода у пациентов в критическом состоянии.

Этиология и патогенез

Причиной ВАП могут стать как отдельные патогенные или условно-патогенные бактерии, так и полимикробная флора. В небольшом числе случаев этиологическим фактором становятся вирусы и грибы. В целом микроорганизмы представлены грамм-положительными кокками (Staphylococcus aureus, S. aureus (MRSA)). Чуть реже из аспирата бронхов выделяют грамм-отрицательные бактерии:

  • Pseudomonas aeruginosa.
  • Escherichia coli.
  • Klebsiella pneumoniae.
  • Acinetobacter spp.. Infections.

Грибы в основном представлены родом Candida.

Интубация трахеи и ИВЛ – инвазивные методы помощи. Они требуют установки специальной трубки в дыхательные пути для обеспечения нормального дыхания пациента. В связи с этим в патогенез заболевания включаются две составляющие: экзогенная и эндогенная причины.

Фото 2
Интубация трахеи

Экзогенные (внешние) причины развития ВАП связаны в основном со следующими факторами:

  • аспирация воздуха, содержащего микроорганизмы;
  • непосредственно сам аппарат ИВЛ или инкубационная трубка. При несоблюдении условий стерильности при манипуляции возможно обсеменение трубки и проникновение микрофлоры в дыхательные пути. Со стороны аппарата это может быть неправильная его эксплуатация и загрязнение составных частей.

Интубация трахеи и в особенности подключение аппарата ИВЛ выполняется в стационаре в асептических условиях. Поэтому вероятность экзогенного заражения ВАП достаточно низкая.

Чаще всего патогенез заболевания связан с эндогенными факторами. К ним относятся: микрофлора полости рта, глотки и ЖКТ пациента.

Полезно знать. Часто спектр возбудителей, вызывающих ВАП тесно связан с нормальной микрофлорой полости рта, то есть, он относится к условно-патогенным. На фоне ослабленного иммунитета создаются благоприятные условия для роста этих бактерий, а также их попадание по интубационной трубке к лёгким.

Как происходит заражение? В основном благодаря микроаспирациям слюны, содержащими нормальные для данного пациента микроорганизмы. Микрофлора ЖКТ попадает либо в результате аспираций, например, у пациентов в бессознательном состоянии, либо у тяжёлых больных со значительной степенью иммунодефицита – гематогенно.

Так же неблагоприятным фактором является имеющийся патологический очаг в организме, например, гнойный. Отсюда инфекция распространяется с током крови или лимфогенным путем.

Важно! Высокая смертность от ВАП (70%и более) в большинстве случаев связана с полирезистентностью микроорганизмов.

Факторы риска ВАП

Фото 3Риск развития ВАП увеличивается пропорционально времени интубирования. При нахождении на аппарате ИВЛ 3-6 дней вероятность развития пневмонии достигает 50%. Минимальный риск инфицирования при интубировании не более 48 часов.

Выделяют и факторы риска ВАП. Чем их больше, тем выше риск заболеть воспалением лёгких. Эти факторы можно разделить на 3 большие группы: связанные с пациентом и его состоянием здоровья, с манипуляциями и непосредственным процессом госпитализации, а также с терапией.

К первой группе относятся:

  • пожилой возраст;
  • мужской пол;
  • ожоги;
  • хронические или предшествующие заболевания лёгких (туберкулёз, ХОБЛ, бронхит и другие);
  • курение;
  • нарушение сознания, в особенности кома;
  • иммунодефицитные состояния;
  • нерациональное питание;
  • неврологические заболевания;
  • период после операции или тяжёлой полученной травмы;
  • соматические патологии в стадии декомпенсации.
Важно! Исходное состояние больного значительно влияет на ход основного заболевания и вероятность развития осложнений, в том числе и вентилятор-ассоциированной пневмонии. К сожалению, большинство из них нельзя в должной мере коррегировать (например, возраст или пол).

К группе факторов риска, связанных с процессом госпитализации, относятся:

  • экстренная интубация;
  • эндотрахеальная интубация;
  • энтеральное питание (например, зондовое);
  • частые смены контуров аппарата ИВЛ;
  • аспирация из ЖКТ;
  • частые замены антибактериальных препаратов во время длительной госпитализации пациента;
  • длительная госпитализация;
  • длительная интубация;
  • механическая вентиляция лёгких;
  • назогастральный зонд;
  • повторная интубация;
  • операции на органах грудной клетки, средостения и другие.

Терапия также влияет на возможность возникновения ВАП. Увеличивает риск воспаления лёгких связанных с интубацией приём препаратов, снижающих кислотность желудка (антациды, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протоновой помпы), антибиотиков более 3 месяцев, высокие дозы седативных препаратов, иммуносупрессоров.

Фото 3

Справка. Практически все приведённые факторы риска можно нивелировать и уменьшить вероятность развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Симптомы

Распознать начальные стадии вентилятор-ассоциированной пневмонии достаточно сложно. Это в основном связанно с тем, что пациент находится в бессознательном состоянии, и дышит не сам, а с помощью аппарата. У больного пневмония не проявляется явно: нет кашля, мокроты или общих проявлений. Течение такого воспаления легких приобретает «скрытый» характер.

Общая воспалительная реакция, которая при других пневмониях играет роль индикатора начинающегося патологического процесса (подъём температуры тела, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличение СОЭ, острофазовые белки), регистрируется ещё до развития ВАП и не всегда является диагностически важной.

Подробнее о параметрах анализов крови при пневмонии >>

Лечение

ВАП не является исключением в подходе к лечению. Как и при других пневмониях здесь важен комплексный подход.

Первая ступень – эмпирическая антибиотикотерапия. Зная о потенциальных возбудителях подбирают и препарат. Группы стандартные:

  • респираторные фторхинолоны;
  • цефалоспорины III поколения с или без синегнойной активности;
  • карбопенемы;
  • пиперациллин/тазобактам.

Фото 4

Если высок риск наличия полирезистентной микрофлоры назначают фторхинолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин, нетилмицин).

Антибиотики используют в комплексе или в качестве монотерапии. Это зависит от тяжести состояния больного.

Также применяют стандартные методы:

  • симптоматической;
  • патогенетической;
  • дезинтоксикационной терапии.
Подробнее о стандартном лечении пневмонии >>

Профилактика воспаления легких при ИВЛ

Основой первичной профилактики является максимальное устранение факторов риска:

  1. По возможности ограничить интубацию трахеи и пребывание на аппарате ИВЛ до 48 часов.
  2. Если это невозможно, то бороться с декомпенсацией органов и систем. Это обеспечивается адекватной симптоматической терапией в кротчайшие сроки.
  3. Обеспечить оптимальное питание больному. Желательно обойти ЖКТ и исключить питание по зонду пациента с респираторной поддержкой. Для этого применяется парентеральное (внутривенное) питание. Данная мера поможет избежать другого фактора риска – аспирации.
  4. Избегать длительного лечения антибиотиками (больше 3 месяцев) и частой их замены;
  5. Обеспечить больному в послеоперационном периоде достаточный уход и избегать любых нарушений условий асептики и антисептики, особенно на фоне уже имеющейся сниженной иммунной защиты.

Заключение

Вентилятор-ассоциированная пневмония тяжёлое заболевание не только для пациента, но и для врача в диагностическом плане. Тем не менее, все пациенты с интубацией и на ИВЛ должны получать максимальное внимание со стороны медицинского персонала, чтобы вовремя заподозрить начинающееся воспаление. 

Ищете врача?


Добавить комментарий